La desigualdad en la salud se puede entender un poco mejor con base en datos recogidos por un trabajo que realizamos hace algunos años, en el contexto del proyecto del Atlas de la Gobernanza de la Salud en México. (1) Con un grupo de colaboradores en la Universidad de California, en San Diego, construimos un panorama sobre las desigualdades territoriales y personales de la salud. El proyecto involucró el procesamiento de varios millones de certificados de defunción desde 1998 hasta 2013 (alrededor de medio millón cada año), reclasificando y agrupando las causas de muerte, y siguiendo la metodología del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de la Universidad de Washington. Con esto se pudo calcular lo que se conoce como la “carga de salud”. El IHME es el mismo Instituto que ha venido realizando proyecciones de modelos epidemiológicos sobre el aplanamiento de la curva y el efecto de las medidas de distanciamiento social frente a la Covid-19, con datos de países de todo el mundo incluyendo México.

Una de las dimensiones de nuestro proyecto consistió en clasificar las muertes del país según los deciles de desarrollo social de los municipios donde ocurrían. La idea de los deciles por niveles de desarrollo es la siguiente: como no se cuenta con información suficientemente completa sobre la condición socioeconómica de cada fallecimiento, se pueden ordenar o ranquear las muertes individuales según el desarrollo del municipio donde el difunto residía. En esa clasificación, los certificados de defunción se separan por grupos de 10% de los habitantes del país, categorizando los municipios y ordenándolos desde los lugares más rezagados hasta los más desarrollados. El ordenamiento se calculó con los datos del censo de 2010, conforme a la metodología del índice de Rezago Social del CONEVAL.

Si en cada decil de desarrollo del país se tuviera la misma mortalidad (lo cual no sucede, pues hay diferencias demográficas, de condiciones económicas, y de servicios médicos entre los municipios), la gráfica de barras de las muertes totales reportadas en los certificados mostraría un mismo número de muertes en cada decil. Cada uno tiene, por definición, el mismo número de personas. La gráfica muestra que en el decil de menor rezago social (el decil 10, a la derecha extrema) es en el que se reportan más muertes, según los certificados emitidos por el registro civil (alrededor de 60 mil en 2010). En los deciles 6 y 7 se reportan como diez mil muertes menos. Y también el decil más rezagado (el 1 a la izquierda extrema de la gráfica) muestra relativamente menos muertes. Es poco probable que el decil 10, que tiene el mayor nivel de ingresos y los mejores servicios de salud del país, tenga realmente la mayor mortalidad de México. Una interpretación más plausible es que el decil 10 tiene la cobertura de los registros civiles más completa, y que en el resto existe cierta subestimación de defunciones. Probablemente la subestimación no es demasiado grande, pero un ejercicio de comparación entre los datos de los certificados y los censos de población sugiere que el subregistro es mayor en muchas de las regiones más pobres del país.

Los certificados de defunción del país tienen una gran cantidad de información sobre la persona que murió, así como la relación de la muerte con diversas instancias del estado. Por ejemplo, se sabe si una muerte por lesión muestra indicios de ser un homicidio, y por lo tanto si involucró la atención del ministerio público. Se saben también algunas de las características sociodemográficas de la muerte. Un dato importante es si hubo atención médica. Como se puede apreciar en la gráfica, los deciles de la derecha tienden a casi siempre ser muertes registradas que tuvieron una intervención de personal de salud, mientras que, del lado izquierdo, que representa deciles de mayor rezago social, hay menor atención médica, sobre todo en el decil 1 que representa a los municipios más rezagados del país.

El ordenamiento de los deciles por nivel de desarrollo se confirma cuando se visualiza el nivel de escolaridad, de nuevo, según lo reportan los certificados de defunción de las personas que fallecieron. Más o menos todos los deciles del país tienen el mismo número de muertes reportadas de personas con primaria incompleta. Esto se debe a que conforme avanzaron los esfuerzos de incrementar la escolaridad en las últimas décadas, se fueron quedando los más viejos como el grupo de población sin primaria. Pero en el lado izquierdo de la gráfica, hay también un gran número de fallecimientos de personas que no tenían ningún grado de instrucción. Estas eran muchas veces mujeres, de nuevo de avanzada edad, pero que se concentraban en las regiones más rezagadas del país. En contraste, hay una composición de escolaridad con primaria completa, secundaria, preparatoria y estudios profesionales y universitarios en los deciles más desarrollados, sobre todo del 40% de la población que vive en municipios con menor rezago social (o sea, los deciles 7 al 10).

En un buen sistema de salud pública, aunque existan diferencias sociodemográficas que condicionen el estado de salud de los individuos, existe una premisa básica para ofrecer igualdad de oportunidades en el acceso a los servicios de salud: la capacidad de pago, la condición étnica, o la capacidad de esperar en una cola, no deben determinar el cuidado que se reciba. Sin embargo, en México las oportunidades de cuidado para la salud se distribuyen de manera inequitativa. Esto se debe tanto a la manera como está organizado nuestro sistema de salud pública, la estructura federalizada y descentralizada de los servicios médicos, así como a las marcadas diferencias territoriales en desarrollo económico, que se traducen en diferencias en recursos médicos sobre territorio nacional. En la gráfica siguiente se puede apreciar la composición de las muertes según las características de protección social o lo que se conoce como derechohabiencia. Esa gráfica muestra las categorías que se utilizaban en los certificados de defunción en la época que analizamos.

Es difícil realizar mediciones exactas de qué servicios de salud cada persona utiliza en el país. Pero sabemos que, de entrada, los ricos cuentan con seguros médicos que les permiten tener acceso a hospitales y clínicas privadas que ofrecen servicios de salud equivalentes a los mejores del mundo. (2) En México también hay un gran número de clínicas médicas y hospitales privados que atienden a las clases media y alta urbana (según datos de INEGI, hay 2,301 hospitales privados en México).

Los establecimientos de salud para la mayor parte de los pobres extremos son clínicas rurales en condiciones extremadamente precarias, con problemas de ausentismo y abastecimiento de medicamentos. Esa es la realidad de las zonas rurales. Debido a las deficiencias en el sistema público, muchos pacientes moderadamente pobres, en zonas semiurbanas o en las cabeceras municipales, se encuentran con frecuencia en la disyuntiva entre utilizar las clínicas (supuestamente gratuitas del sistema de salud pública) o pagar por consultas médicas privadas (muchas veces de muy baja calidad) como los consultorios médicos ligados a las farmacias.

Para la mayoría de los hogares pobres de México, la atención disponible consiste en atenderse en una clínica de lo que ahora se conoce como el INSABI (Instituto de Salud Para el Bienestar). Los derechohabientes, privilegiados por contar con un empleo formal, pagan cuotas ligadas con su sitio de trabajo y ellos y sus familiares pueden hacer uso de clínicas y hospitales de la Seguridad Social, del IMSS y el ISSSTE. El IMSS es el sistema más grande, con 27.5 millones de asegurados cubriendo potencialmente a 68 millones de mexicanos. El ISSSTE reporta amparar a 13.5 millones de trabajadores, así como familiares y pensionados. Hay además sistemas de salud del Ejército, la Marina, PEMEX, DIF, Cruz Roja, Hospitales Universitarios, y algunos sistemas estatales y municipales.

Como muchos mexicanos pobres no cuentan con empleos formales, el sistema público de salud atiende a los pobres a través de los establecimientos médicos de lo que se conocía antes como las clínicas de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), que luego pasaron a conocerse como clínicas del Seguro Popular y hora son parte del INSABI. Existe además el sistema de clínicas IMSS – Bienestar (que es distinto del sistema para los derechohabientes del Instituto). Es pues, un sistema complejo y fragmentado. (3) Las razones por las que México tiene un sistema de salud pública tan complejo tienen que ver con procesos históricos de descentralizaciones fallidas y vaivenes en la centralización de los recursos presupuestarios.

¿Cuánto sufrimiento innecesario podrá evitarse a través de intervenciones oportunas de nuestro sistema de salud, previniendo muertes prematuras, en esta crisis de la Covid-19? Todo dependerá de una buena gobernanza del sistema de salud. Si la gobernanza es defectuosa, sea porque los recursos médicos no están disponibles (sobre todo para los más pobres) o porque, aunque los recursos existen, la calidad del servicio no es la adecuada, el desenlace será la muerte de pacientes que podrían haber sobrevivido. Si los sistemas no logran una coordinación apropiada, compartiendo información de manera ágil y puntual sobre evolución de la epidemia o brotes nuevos, será difícil desplazar recursos oportunos hacia los lugares donde más se necesitan. El reto responde a patrones de desigualdad bien precisos y definidos.

La siguiente gráfica presenta una nueva perspectiva para entender la mortalidad por la Covid-19. Como en las anteriores, lo que se hace en esta visualización es catalogar las muertes de acuerdo con la base de datos de Casos Asociados a COVID-19 en México que el Gobierno Federal ha venido liberando desde abril. Esa base de datos se actualiza diariamente, y permite tener la misma información que alimenta los modelos epidemiológicos que está usando la autoridad para determinar la evolución de la epidemia. La actualización utilizada en la gráfica es del 11 de junio, y presenta tanto la información de muertes confirmadas por prueba de laboratorio como atribuibles a Covid-19, así como las muertes que resultaron negativas (o tenían su resultado pendiente) pero en pacientes que recibieron la prueba por presentar un cuadro de síntomas de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG). Más detalles sobre los datos así como el código para agrupar los municipios está en mi repositorio de Github.

La gráfica sugiere un patrón de desigualdad poco común, por la manera como se distribuyen las muertes de Covid-19: en los dos deciles de los municipios menos rezagados del país (deciles 9 y 10) la mortalidad no ha sido tan elevada. Tampoco se ve una mortalidad alta en la mitad menos desarrollada del país, de todos los municipios en el rango del 1 al 6 (aunque la mortalidad va subiendo conforme están menos rezagados). Pero es en los deciles 7 y 8 donde la mortalidad es más alta. Es importante resaltar que esta información no viene afectada por el denominador, pues no se está comparando respecto a las pruebas realizadas, sino en cuanto a la población que habita en cada decil de la distribución de personas, ordenadas por el rezago social.

Hacer el ejercicio de análisis de esta manera sugiere que, si se están midiendo correctamente las defunciones, los lugares más ricos del país están logrando salvar vidas, sea porque tienen mejores servicios médicos, o porque las personas que viven en sus municipios cuentan con mejores características subyacentes de salud, que les permiten no sucumbir a la infección. Si bien es cierto que la Zona Metropolitana de la Ciudad de México y algunas otras ciudades han sido azotadas particularmente fuerte por la epidemia, la mortalidad más grande se está experimentando, por lo menos conforme a los datos disponibles, en ciudades de desarrollo medio y zonas más específicas dentro de las ciudades. Los deciles 7 y 8 incluyen lugares como Iztapalapa y Ecatepec, ciudades fronterizas como Tijuana y Ciudad Juárez, pero también muchos de los puertos y varias capitales de los estados.

La gráfica exhibe, por otra parte, un patrón sumamente atípico para las enfermedades infecciosas. En general, todas las enfermedades transmisibles en México tienden a presentar una mayor mortalidad en los deciles del lado izquierdo que en los del derecho. Es decir, en México es relativamente raro hoy en día que una persona fallezca de dengue, diarrea, o incluso de enfermedades respiratorias como influenza, cuando reside en municipios con bajo rezago social (por ejemplo, en los deciles 9 y 10). Ese tipo de muertes era relativamente comunes hace 20 o 30 años, y en los deciles más rezagados (1 y 2). Debido a la transición epidemiológica, las muertes por enfermedades transmisibles son afortunadamente cada vez una parte más pequeña de la mortalidad total.

En los deciles más rezagados (1 y 2) se solían presentar en México alrededor de 70 muertes por padecimientos transmisibles, por cada cien mil habitantes. A partir del decil en la mediana del país (es decir, de 6 al 10), la tasa es bastante menor apenas un poco arriba de 50 muertes por cien mil habitantes. Si se considera que en cada decil de la gráfica hay alrededor de 13 millones de personas, las tasas que se implican por los fallecimientos en los deciles con los registros más altos (7 y 8) han ya alcanzado alrededor de 25 muertos adicionales por cada cien mil habitantes. Ese exceso de mortalidad es directa y comprobadamente atribuible a la Covid-19. Pero subsiste una pregunta crucial, respecto a qué está sucediendo en los municipios de los deciles más rezagados. Una posibilidad es que, por la dinámica misma de la epidemia y las características de transmisión y de medidas de distanciamiento social, efectivamente se les haya logrado proteger por medio de un cordón sanitario que, aunque con frecuencia ha parecido poco contundente, ha permitido que estos municipios no sufran de la misma manera que el resto del país. Pero también es posible que haya una subestimación de muertes en los lugares más rezagados.

Dado el sistema paralelo de proveedores privados de salud, la fragmentación de las instituciones de salud pública y, en general, la complejidad de la arquitectura del sistema de salud, es crucial que el Gobierno Federal continúe asumiendo un papel de coordinación y recopilación de información lo más oportuna posible del proceso epidemiológico. Además, el ejercicio de datos abiertos debe continuar diseminando la información oportuna de los procesos de prueba, tratamiento de pacientes, y fallecimientos para que los investigadores (no sólo médicos y epidemiológicos, sino también en las ciencias sociales) puedan analizar el impacto distributivo de la epidemia.

Con los datos disponibles, quizá sorprendentemente, hasta el momento no tenemos evidencia de que la enfermedad haya tenido un mayor impacto diferenciado sobre las personas que viven en los lugares más pobres. Esto no significa, sin embargo, que no esté afectando a nivel individual a los más pobres dentro de los lugares más desarrollados.

Se aprecia un efecto distributivo importante: entre los municipios relativamente desarrollados, pero que no son los menos rezagados del país (deciles 7 y 8), comparados con los municipios más ricos en los que vive 20% de la población (deciles 9 y 10), la Covid-19 tiene impacto diferenciado. Esos municipios están teniendo casi la mitad de muertes que lugares muchas veces contiguos, pero relativamente más rezagados. Si la razón tiene que ver con características individuales de condiciones de salud personal, o la provisión de servicios públicos como agua potable o alcantarillado, o el hacinamiento de los hogares, o el mejor acceso a servicios de salud pública, es algo que no se puede saber con el análisis actual. En particular, si se pretenden salvar vidas que no tienen que perderse, entender si este fenómeno tiene que ver con las intervenciones médicas es quizá una de las asignaturas más importantes para el gobierno y los estudiosos en los próximos meses.

(1) Diaz-Cayeros, Alberto, A. Egan, M. Floca, J. Furszyfer, M. Gell-Redman, L. Gomez Morin, Z. Razu. “Atlas of Epidemiological Transition in Mexico.” Center for U.S.-Mexican Studies, 2017. http://usmex-health.ucsd.edu/

(2) En el sistema público, hay hospitales de especialidades donde se realiza investigación médica de punta y se ofrecen cuidados estupendos, aún para pacientes muy pobres. Esos son probablemente los mejores hospitales del país, o por lo menos aquellos en los cuales se hace la mayor parte de la investigación científica médica. Sin embargo, esos establecimientos tienden a estar en las ciudades, donde vive los más ricos.

(3) En 19 estados de México, más de 12 millones de mexicanos (la mayoría pobres) tienen acceso a las Unidades Médicas del IMSS Bienestar (antes conocidas como IMSS Solidaridad, luego llamadas IMSS Oportunidades, pues se ligaba la inscripción a los padrones del programa de alivio a la pobreza de transferencias condicionadas en efectivo). Estas 4071 unidades médicas (la mayoría clínicas rurales) tienden a ser de mejor calidad que otros servicios médicos locales, pero sólo operan en 1,332 de los municipios del país. Cinco estados proveen salud pública a la población abierta por su cuenta, al no estar adheridos ni al INSABI ni al IMSS Bienestar (Aguascalientes, Baja California Sur, Guanajuato, Jalisco y Nuevo León). Hay estados no adheridos al INSABI, pero que tienen convenios con las Unidades Médicas de IMSS Bienestar (Chihuahua, Coahuila, Michoacán y Tamaulipas). Y hay estados que sólo tienen INSABI (CDMX, Colima, Morelos, Querétaro, Quintana Roo, Sonora, Tabasco y Tlaxcala).