Más de un millón de mujeres mexicanas ha dado a luz durante la crisis sanitaria. Los especialistas del Instituto Nacional de Perinatología, en la Ciudad de México, han hecho grandes esfuerzos para conocer mejor a su enemigo y descubrir cuáles podrán ser las consecuencias en los fetos y en los recién nacidos que se infectaron. Hoy se sabe que la enfermedad que provoca el SARS-CoV-2 es la primera causa de muerte materna en México. En el cuarto país con más muertes por Covid-19, éste es otro hospital trastocado por la pandemia.
Rolando Jiménez suele utilizar unas lupas que cuadruplican su visión para operar el sistema nervioso central de los humanos más pequeños: los bebés que pesan tan poco como 500 gramos y que nacieron con alguna malformación. Pero en tiempos de pandemia, con los casos de neonatos infectados de SARS-CoV-2, el neurocirujano pediatra no puede recurrir a esta herramienta ni a otras que le son habituales. Las lupas le estorban cuando lleva gafas plásticas y una careta sobre los anteojos, mientras que los endoscopios nasales pueden contaminarse e infectar todo el quirófano.
Cuando opera a un “bebé Covid”, Jiménez, de 40 años, debe interponer varias capas entre él y su diminuto paciente, lo que magnifica las dificultades: la visibilidad disminuye cuando se empañan las gafas; y la destreza manual —sello de su profesión— y la claridad mental no son las mismas con hasta tres pares de guantes y un par de cubrebocas que todo su equipo utiliza, acatando los protocolos.
El sudor fluye bajo el traje Tyvek, un mono impermeable que cubre al personal médico casi de pies a cabeza. Con vista nublada y dedos de látex, la enfermera instrumentista tiene que distinguir con el tacto las herramientas que antes reconocía de inmediato a la vista, como las pinzas Allis o Kelly, o las tijeras Mayo de puntas curvas o rectas. Jiménez respira hondo y se obliga a mantener la calma. Si se desespera, genera más calor, respira más rápido y empaña más sus lentes. Así que baja el ritmo para terminar de corregir con éxito la operación que le realiza al bebé prematuro que tiene delante.
Después de un par de horas de presión en los quirófanos del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), cada miembro del equipo debe esperar su turno para quitarse con extremo cuidado sus prendas de protección personal: un médico, dos enfermeras, un neonatólogo y dos anestesiólogos. Lo hacen uno a uno para disminuir los riesgos, mientras otra enfermera les dicta los pasos a seguir. El primero es Jiménez, quien reconoce la importancia de que exista personal capacitado para guiar este proceso, tras el agotamiento físico y mental que representa una cirugía en las circunstancias actuales: “Llega un momento en que, si no tenías la preparación física o no la has adquirido en estos meses, ya no puedes pensar bien. Te empiezas a quitar todo como puedes y ése es el momento donde hay mayor riesgo de contagio. Aquí nos recuerdan todo, paso a paso”.
Primero hay que tomar gel antibacterial y distribuirlo por toda el área de las manos antes de quitarse los guantes externos, con movimientos lentos para no salpicar el virus. La acción de limpieza de manos se repite una y otra vez, antes de retirar y desechar cada elemento: gel antibacterial para quitarse la bata, más gel para los cubrezapatos, para los dos gorros, la careta y las gafas. Otra vez gel para quitar con cuidado el traje Tyvek y, de nuevo, para desechar el primero de los cubrebocas. Se mantiene sólo la mascarilla KN95 y se aplica gel para retirar poco a poco el último par de guantes, lavarse las manos con agua y jabón, y abandonar el área restringida.
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Los médicos y enfermeras hablan con orgullo del buen manejo de la pandemia que ha hecho este instituto público de salud materna y perinatal fundado en 1977, en un edificio color naranja de la colonia Lomas de Chapultepec, en la Ciudad de México, y que cuenta con más de mil 600 empleados. Su director, Jorge Arturo Cardona Pérez, decidió seguir al pie de la letra una de las recomendaciones tempranas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para combatir el SARS-CoV-2: “Pruebas, pruebas y más pruebas”. Y esto a pesar de la política que adoptó, desde el comienzo, la Secretaría de Salud —la mayor autoridad sanitaria mexicana—, que fue reservar las pruebas PCR para personas sospechosas de contagio.
Cardona tenía en mente una estrategia distinta y decidió buscar recursos por otras vías. Las pruebas se obtuvieron gracias al apoyo de un laboratorio privado y los equipos de protección personal fueron donaciones de organizaciones civiles como las Damas Voluntarias del INPer que, desde 1987, apoyan económica y moralmente a los pacientes del instituto: mamás y bebés de escasos recursos que atraviesan por embarazos de riesgo. El 21 de marzo, el médico directivo envió una circular a la comunidad hospitalaria en la que asumía la responsabilidad de cuidar la integridad de todos sus miembros. Un mes después, se puso en marcha un programa de tamizaje universal que consistía en buscar el virus de forma activa en todas las mujeres que ingresaran al hospital por una urgencia relacionada con su embarazo o para su resolución. El resultado de la prueba de cada paciente determina el área en la que será atendida.
Si la institución hubiese seguido la recomendación del gobierno mexicano, nunca habría descubierto que, entre abril y octubre, 25% de sus pacientes resultó positivo a la prueba de Covid-19 sin tener apenas síntomas. Es decir, que una de cada cuatro embarazadas era un foco de contagio silente, pues 90% de las infectadas resultó asintomática y esto, a pesar de que 80% de las mujeres que se atienden aquí tienen sobrepeso u obesidad. Algunas de las pacientes contagiadas sí presentaron síntomas leves, como tos, fiebre y dolor de cabeza, y las pocas que comenzaron a desarrollar una enfermedad grave fueron trasladadas a alguno de los centros Covid de la ciudad, pues el hospital de salud materna no cuenta con el equipo tecnológico necesario para atender estos casos.
La generación de datos y su análisis por departamentos de investigación especializados han servido para tomar nuevas decisiones sobre la marcha que no se podían haber contemplado en el primer plan de acción, redactado a finales de enero, cuando las noticias sobre el virus sólo llegaban de Wuhan, China. María Isabel Villegas Mota, jefa de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología, recuerda que en esos primeros meses existía muy poca información sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el binomio mamá-bebé y que ella y su equipo calculaban recibir unos 50 pacientes con el virus durante toda la pandemia.
Para finales de octubre, habían recibido a más de 630 pacientes y se tuvieron que crear áreas Covid para atenderlos. Las instalaciones, los protocolos de atención y las capacitaciones al personal sanitario se han tenido que transformar día con día a partir de los conocimientos que se generan dentro y fuera de la institución. Villegas reconoce que todavía hay más preguntas que respuestas, pero sabe que la luz que arrojaron las pruebas ha permitido alumbrar nuevos caminos en la investigación de la salud materna y neonatal, en un país donde la Covid-19 ha matado a más de 90 mil personas y donde esta enfermedad ya se ha colocado como la primera causa de muerte materna.
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Allison, Diego, Monserrat: sus nombres, escritos en papel, están colocados en las incubadoras, sobre las que se balancean unas caretas plásticas miniatura. A los que no están profundamente dormidos los alimentan con leche materna enfermeras indistinguibles, enfundadas en sus trajes de batalla. Los que ya comieron hacen pequeños movimientos con sus manos y pies —conectados por cables a varios tipos de máquinas— y observan alrededor, como intentando descifrar dónde se encuentran.
Llegaron al mundo hace horas, días o semanas, pero la mayor parte de su tiempo han estado entre estos muros color durazno del tercer piso, donde antes era la zona para trabajos de parto y ahora es una de las áreas Covid para neonatos. Hay cerca de 10 cuartos distribuidos a ambos lados del pasillo y, al fondo, una frontera imaginaria que sólo atraviesan quienes se disponen a hacer la cuidadosa retirada del traje.
Estos bebés se contagiaron durante algún momento de su tratamiento hospitalario o desde el nacimiento; sin embargo, no todas las madres infectadas transmiten el virus al bebé. El INPer realizó un conteo con un pequeño grupo de 39 binomios mamá-bebé a los que se les aplicó la prueba PCR en las primeras 24 horas del nacimiento, y arrojó estos resultados: en 54% de los casos, la madre fue positiva y el bebé negativo; en 23%, la mamá y el neonato fueron positivos; y en otro 23%, ambos fueron negativos. En el área Covid de bebés hay algunos pacientes que ya no tienen el virus, pero permanecen allí mientras los tratan por otros padecimientos. Esos casos están señalados con un letrero que dice “negativo” junto a un ícono azul de corazón.
El personal de enfermería debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas. No pueden ir al baño, pues implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección, por lo que se ven forzados a usar pañal para adultos.
En cada habitación de esta unidad de cuidados intensivos e intermedios hay dos neonatos y una enfermera que no puede cargarlos, así que los atiende a través de los huecos de la incubadora y con tres pares de guantes. Ni los padres ni los abuelos pueden visitar a estos recién nacidos y muchos deben pasar largas temporadas en el hospital. La razón de esto último no es sólo el SARS-CoV-2, sino porque más del 65% de los bebés del instituto nace prematuro o con malformaciones congénitas complejas. Un chiquito lleva más de dos meses en la unidad, pues nació con los intestinos expuestos a causa de una gastrosquisis, un defecto de cierre en la pared abdominal. Algunos tienen malformaciones cerebrales o son tan prematuros que aún no pueden succionar ni deglutir. “Tenemos muchos pacientes de este tipo que nos llegan de todas partes del país”, explica la subdirectora de Neonatología, Irma Alejandra Coronado Zarco.
El aislamiento prolongado de estos bebés enfermos es uno de los mayores problemas: “Cuando nace un bebé, tiene que empezar a interactuar con su mamá y su papá para que todo vaya bien. Es la parte afectiva, pero también tiene implicaciones de salud que fisiológicamente podemos comprobar. La separación de la mamá del bebé genera niveles de estrés muy significativos en ambos y afecta todos los procesos de vínculo, incluida la lactancia: a una mamá que no ve a su bebé le cuesta más trabajo producir leche”, dice la doctora.
Mientras dan de alta a los “bebés Covid”, el mejor recurso que tiene la familia son las videollamadas. En ellas, el médico les informa a los padres de la evolución de su hijo y les permite hacer contacto visual, al menos a través de la pantalla.
Coronado cuenta que sólo hay una excepción a la restricción de visitas: cuando los médicos saben que un bebé tiene problemas muy graves y que no serán capaces de darle más allá de un tratamiento paliativo. En esos casos, se ha permitido entrar a los padres con equipo de protección personal para despedirse y, en algunos casos, celebrar un bautizo oficiado por los médicos. “Para todos es muy importante ese momento, el único que van a poder tener para interactuar. Una mamá que no ve a su bebé antes de que fallezca tiene duelos mucho más complicados”, dice la neonatóloga, convencida de que “no se debe permitir que la Covid-19 obstaculice el trato digno para estos seres humanos tan vulnerables”.
No existen evidencias suficientes para afirmar que el coronavirus provoque una enfermedad grave en los bebés: “Hasta ahora no podemos decir que un bebé se haya puesto muy mal o haya fallecido por el virus. Nosotros más bien atendemos a pacientes muy graves que, además, han tenido Covid”, dice la especialista. Los datos de la Secretaría de Salud revelan que el segmento más joven de la población, el que va de los cero a los cuatro años, es uno de los menos afectados por el nuevo virus, si se compara con otros segmentos de edad. Hasta el 23 de octubre se registraron en México 160 muertes por esta causa en niños menores de cuatro años. Pero Coronado también apunta que, a partir de los análisis estadísticos del INPer, se han encontrado correlaciones significativas en los bebés con Covid respecto a un grupo de control de bebés negativos. Por ejemplo, los primeros tienden a requerir más tiempo de hospitalización: 44% de los neonatos positivos estuvo hospitalizado siete o más días, mientras que 86% de los bebés del grupo negativo estuvo internado entre uno y dos días. Los bebés positivos también tienen mayores probabilidades de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (10%) y de presentar comorbilidades respiratorias como hipertensión pulmonar (11%).
Otro hecho que ha sorprendido a la comunidad es que la tasa de contagio en sus recién nacidos es una de las más altas reportadas en la bibliografía médica: 42.3% de los bebés sometidos a la prueba resultó positivo. Hay que tomar en cuenta que no se analiza a todos los neonatos del instituto: sólo a los hijos de madres positivas, a los que presentan síntomas o a los que han estado en contacto con personal médico contagiado durante la atención hospitalaria. Con el personal médico y de enfermería sucede algo similar: sólo se analizan los casos sospechosos y la positividad entre ellos también ronda el 40%.
Todos los especialistas consultados, sin embargo, explican que estas cifras son resultado de la búsqueda intencionada del virus y coinciden en que la misma resulta fundamental. “Tenemos la tranquilidad de saber que estamos haciendo lo correcto, porque estamos diagnosticando el padecimiento y eso nos permite prevenirlo también”, dice la infectóloga Isabel Villegas. El SARS-CoV-2 es un enemigo que, si no lo ves, no lo puedes enfrentar de manera apropiada. La única manera de dar atención de calidad es poder hacer pruebas.
Villegas cuenta que uno de los retos a los que se enfrentó en los primeros días de la pandemia fue aplicar las pruebas PCR en los bebés más pequeños y frágiles de México; tanto ella como los enfermeros y los médicos residentes temían insertar un hisopo de algodón en la nasofaringe de esos seres minúsculos. “La naricita del bebé se tapa completamente con el puro cotonete y es peligroso. Teníamos que probar otra cosa”, admite la especialista. Así que ella y su compañera, la doctora Cecilia Helguera Reppeto, jefa del departamento de Inmunobioquímica, se propusieron buscar nuevas técnicas menos agresivas para los chiquitos. Una vez que las doctoras descubrieron la efectividad de las muestras rectales y de carrillos (el interior de las mejillas), hicieron va-rios videos para mostrar el procedimiento paso a paso a sus compañeros.
Si bien el INPer no ha registrado hasta ahora muertes maternas ni neonatales por Covid-19, la pandemia ha trastocado la vida de los pacientes y del personal sanitario. En especial, del personal de enfermería en las áreas Covid, que debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas sin comer ni beber un solo líquido. Tampoco pueden ir al baño, pues esto implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección personal (traje Tyvek, gafas, guantes, cubrebocas), por lo que muchos de ellos se ven forzados a usar un pañal para adultos. La subdirectora de Enfermería, Alejandra Antonio Rosales, explica que las enfermeras rotan sus turnos y saben que un día antes de atender pacientes con el virus deben prepararse con hidratación e ingesta de proteínas.
En tiempos normales, Antonio Rosales está a cargo de 523 enfermeras y enfermeros que trabajan en todas las áreas del hospital. Pero, con la llegada de la pandemia, la plantilla se redujo a poco más de 300 personas, ya que muchas pertenecían a grupos vulnerables y fueron enviadas a casa en los primeros meses. De las que se quedaron, más de 100 se habían contagiado a finales de agosto, lo que provocó una reducción aún mayor del personal y un aumento considerable del estrés. “Esto nos ha llevado a un desgaste emocional terrible, a situaciones de crisis emocionales muy fuertes”, cuenta la segunda jefa de Enfermería.
Por un lado, dice, sufren el agotamiento físico propio del trabajo dentro de las áreas Covid: “Los médicos entran, realizan cirugía, ven que no hace falta nada y salen. Los neonatólogos revisan a los bebés, dan indicaciones y abandonan el área. Pero las enfermeras se quedan con los pacientes por largos periodos de tiempo”. Por otro lado, está la carga emocional: “Muchas han perdido a sus parejas, hijos o hermanos por el virus y, en ocasiones, no los vuelven a ver después de dejarlos en áreas hospitalarias. Es una situación compleja”.
Quienes enferman y se recuperan regresan temerosos al trabajo: “Dos de ellas estuvieron hospitalizadas, a punto de intubar, y llegaron sumamente vulnerables, con secuelas como insomnio, depresión y cuadros de ansiedad muy fuertes”. En estos casos se les permite tener un periodo de adaptación en otras áreas antes de volver a colocarse un equipo de protección.
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El silencio y la calma reinan en los pasillos administrativos del INPer. La mayoría de las oficinas y las aulas para los médicos residentes lucen vacías a través de los cristales, pues se estableció un sistema de guardias para evitar aglomeraciones innecesarias. Las juntas de los directivos y las clases ahora se realizan por Zoom, y los médicos investigadores trabajan desde casa. Con la contingencia, se cerraron las puertas cristalinas que resguardan el vestíbulo, donde se encuentra un mural alusivo a la maternidad que creó el artista potosino Alejandro Reyna. Las pacientes entran ahora por la puerta de consultas externas, en la calle Montes Urales, y los empleados, por la zona de urgencias, en la calle Vosgos. Todos, sin excepción, deben pasar por los filtros sanitarios establecidos para el control del virus.
El ajetreo sucede en el resto del edificio: ropería, cocina, consultorios médicos, zonas hospitalarias. Urgencias fue el primer espacio en convertirse en área Covid y el único que estaba contemplado en el comienzo de la pandemia: había apenas unas cuantas camas y algunos cuneros. Ahora, allí se atiende a las mamás contagiadas y las camas de urgencias pasaron al mezanine. Esta conversión híbrida ha continuado a lo largo de los meses: crearon tres áreas de “bebés Covid” y, en el segundo piso, una zona de transición donde permanecen las pacientes que esperan los resultados de su prueba PCR para ser atendidas en el área correspondiente.
En el Banco de Leche Humana hay cierto ánimo festivo ya que, a pesar de la pandemia —o quizá, gracias a ella— se rompieron los récords de donaciones de leche, con la que se alimenta a los lactantes hospitalizados. Silvia Romero Maldonado, coordinadora de este departamento, cuenta que abril fue uno de los meses más bajos, con 50 litros recibidos, por lo que el instituto lanzó una campaña de difusión para llegar a más mujeres puérperas de la Ciudad de México. La campaña fue un éxito, pues en julio se donaron 187 litros de leche y en agosto, más de 200. “Las mamás se dieron cuenta de que, al estar en casa con su bebé, producían más leche: la naturaleza es así”, dice.
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La prueba de Covid-19 que le hicieron a Paola Huerta, una mujer de 30 años que pidió no revelar su nombre real, resultó positiva cuando tenía 13 semanas de embarazo. Su primera reacción fue de incredulidad: ella y su esposo habían seguido la recomendación de quedarse en casa y habían cerrado temporalmente su negocio, una paletería en Xochimilco. Después, se sintió ansiosa y con miedo: aunque se encontraba bien, sin síntomas respiratorios ni de ningún tipo, no había dejado de escuchar malas noticias sobre el virus. A pesar de todo, la Covid-19 no era en ese momento su mayor preocupación. “Para mí, fue la cereza en el pastel, lo que me faltaba”, cuenta.
Un par de semanas antes de ese diagnóstico, Paola llegó a urgencias del INPer por indicación de su ginecólogo. Había tenido un sangrado y le empezaba a doler la pierna justo como suele doler una trombosis, que es la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos; un dolor parecido a cuando perdió al feto de 11 semanas de su primer embarazo. En el hospital la diagnosticaron con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, una enfermedad autoinmune asociada con trombosis vasculares venosas y abortos recurrentes. La admitieron como paciente por lo delicado de su embarazo y le dieron cita para hacerle un ultrasonido una semana después. Fue allí cuando le hicieron la prueba de SARS-CoV-2 y al día siguiente le llamaron para comunicarle el resultado. Paola cree que pudo haberse contagiado durante su primera estancia en el hospital.
Paola y su esposo estuvieron aislados durante los 14 días recomendados, en los que recibió una llamada diaria del personal médico del INPer para darle seguimiento a su caso y a su embarazo en curso. También le llamó una terapeuta del instituto, la maestra Ana Ibarra, para ofrecerle apoyo psicológico gratuito durante el aislamiento y hasta el nacimiento de su bebé. Pasada la infección, las llamadas con la psicóloga se redujeron a una cada tres semanas. “Es un buen acompañamiento; cuando platico con ella me desahogo y puedo hablar de mis preocupaciones y temores”, cuenta.
Ana Ibarra ya se dedicaba a ofrecer psicoterapia de grupo o individual a las pacientes embarazadas con algún trastorno mental o a aquéllas que enfrentan situaciones tan complicadas como duelo perinatal o depresión posparto. La pandemia la ha obligado a hacer las sesiones a distancia y a su lista de pacientes se han añadido las “mamás Covid”, a quienes atiende bajo un nuevo protocolo que se diseñó a raíz de la contingencia. La terapeuta cuenta que las mujeres infectadas suelen reaccionar con preocupación por el bienestar del bebé, pero también por la posibilidad de llevar el virus a casa: “Nuestra población vive con sus papás o con sus suegros y, muchas veces, sus familiares tienen diabetes”. La indicación de aislamiento es otro motivo de angustia, pues algunas de ellas tienen otros hijos, son madres solteras o necesitan salir a trabajar. El 100% de sus pacientes, dice Ibarra, ha expresado miedo y ansiedad por la actual situación económica, “porque ellas o sus parejas perdieron el empleo o disminuyó su ingreso”.
Un estudio realizado por la Universidad de Alberta, en Canadá, analizó el impacto de la pandemia en la salud mental de 900 mujeres embarazadas y madres con bebés menores a un año. La investigación mostró que el número de mujeres con síntomas de depresión materna aumentó de 15% a 41% y las que reportaron síntomas de ansiedad moderada o alta pasaron de 29% a 72%. En el área de psicología del INPer aún se encuentran en vías de procesar los datos que reportaron las mujeres con Covid-19, pero Ibarra asegura que, según su experiencia con sus pacientes, es evidente el aumento significativo de los síntomas de ansiedad y depresión. El objetivo de los distintos protocolos de intervención psicológica es ofrecer ayuda temprana y oportuna para tra-tar los problemas de salud mental, pues “si no se trata a las pacientes puede afectar toda la dinámica familiar, así como el cuidado del embarazo y la resolución del mismo”, dice la psicóloga.
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Respecto a los efectos fisiológicos del nuevo virus en una mujer embarazada, sucede lo mismo que con la población en general: pueden ir desde los cero síntomas hasta la muerte. Las dos primeras muertes maternas en México encendieron las alarmas. Sobre ellas habló el doctor Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, en su conferencia de prensa del 9 de abril. Comentó que una de las mujeres padecía hipertensión arterial, la otra, diabetes gestacional y ambas sufrían de obesidad mórbida. El funcionario lamentó los decesos e hizo hincapié en la susceptibilidad de este sector, relacionada con los cambios inmunológicos en el cuerpo de una futura madre.
Mario Rodríguez Bosch, jefe del departamento de Obstetricia en el INPer, explica: “Muchos elementos del feto y de la placenta son antígenos compatibles genéticamente con la mamá, pero otros corresponden al material genético del padre. Por lo tanto, si la mujer tuviera el sistema de defensas totalmente despierto, se desencadenaría una reacción de anticuerpos contra el feto. Esa tolerancia inmunológica que le da a la mujer el embarazo la hace más vulnerable a infecciones bacterianas o a virus de cualquier tipo”.
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, publicó en junio uno de los estudios más amplios hasta ahora, con datos de más de 91 412 mujeres con Covid-19 en edad reproductiva, de las cuales 8 207 estaban embarazadas. Los análisis estadísticos revelaron que un tercio de las embarazadas fue hospitalizado (31.5%), frente a 5.8% de las no embarazadas. Además, las primeras resultaron 50% más propensas a ser internadas en cuidados intensivos por el virus y 70% más propensas a requerir ventilación asistida. La tasa de mortalidad resultó, sin embargo, similar en ambos grupos, con 0.2%.
El análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina.
En México, de acuerdo con el informe epidemiológico de la semana 43, hasta el 19 de octubre del 2020 se registró un total de 6 761 embarazadas o puérperas con Covid-19, de las cuales, 153 perdieron la vida debido a la enfermedad. Es decir, una tasa de letalidad del 2.26%. Del total de fallecimientos, la mayoría se presentó en el tercer trimestre del embarazo (38.8 %) y en el puerperio (34.2%), y un porcentaje considerable de las mujeres que murieron presentaba al momento de la infección alguna de las siguientes comorbilidades: obesidad (17.8%), diabetes (8.6%), hipertensión (8.6%) o asma (4%). Durante la pandemia, los estados que han registrado el mayor número de muertes maternas son Ciudad de México (17), Estado de México (15), Tabasco (13), Baja California (11) y Sinaloa (10).
Hoy se sabe que la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2 ya es la primera causa de muerte materna en el país. Pero, además, como apunta Rodríguez Bosch, si se revisa la lista de causas de muerte materna es posible intuir que el virus podría estar involucrado en otros decesos catalogados de formas distintas. Hasta finales de octubre, la quinta causa era “probable Covid-19”, con 40 muertes, y la sexta causa, “enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio”, con 30 muertes; es decir, pacientes que fallecieron sin un diagnóstico claro. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud, la mortalidad materna ha tenido un incremento de 32.2% respecto al mismo periodo del 2019.
“Ésta es una situación que debe preocuparnos a todos los profesionales de la salud”, dice el ginecólogo-obstetra del INPer. “Si bien la mayoría de nuestras pacientes positivas no presentan síntomas, sí hay un porcentaje de mujeres embarazadas en las que se puede desarrollar una enfermedad grave”.
Además, los investigadores del instituto han encontrado que las embarazadas con Covid-19 son ligeramente más propensas a desarrollar enfermedades hipertensivas como la preeclampsia, una complicación del embarazo que se caracteriza por presión arterial alta, proteína en la orina y signos de daños en órganos como el hígado y los riñones. De acuerdo con los análisis estadísticos del hospital, 22% de las infectadas con SARS-CoV-2 presentó alguna enfermedad hipertensiva, frente a 16% del grupo de control. “La preeclampsia es una enfermedad placentaria y el departamento de patología del INPer ha encontrado cambios inflamatorios y trombóticos en las placentas infectadas con el virus”, explica Rodríguez Bosch. “Si la placenta está enferma (en este caso, por el virus), es obvio que se presenten con mayor frecuencia este tipo de padecimientos”.
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Una mujer embarazada de gemelos y con síntomas respiratorios llegó a urgencias del INPer en los inicios de la pandemia en México, referida por los especialistas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Allí le habían hecho una tomografía donde no aparecía el virus, así que la canalizaron al hospital materno. Cuando los médicos finalmente la revisaron, ya había muerto uno de los fetos de alrededor de 20 semanas de gestación. El segundo falleció un par de horas más tarde y el evento se catalogó como un aborto gemelar.
Sin embargo, el análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el nuevo coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina; es decir, que un feto puede infectarse en el útero si la madre está infectada de SARS-CoV-2, incluso si ella no presenta síntomas. “Esto no es nuevo”, dice la doctora María Yolotzin Valdespino Vázquez, jefa del departamento de patología del INPer. “En otros virus, como el zika, la mamá puede no estar enterada y el bebé tiene cambios severísimos asociados a la infección”.
Cuando ocurrió el aborto gemelar, los pocos artículos científicos que se habían publicado sobre el tema concluían que no había transmisión vertical o que no existían evidencias suficientes para comprobarla, pues los sujetos estudiados hasta ese momento eran, en su mayoría, neonatos negativos de madres positivas. Pero, en la evaluación microscópica que hizo el equipo de la doctora Valdespino por protocolo, se descubrió que la placenta y los dos fetos eran positivos a SARS-CoV-2; además, había indicios de inflamación en todos los órganos fetales: pulmones, corazón, riñón e hígado.
A partir de entonces, este departamento del INPer —conformado por 13 especialistas— ha evaluado más de 83 placentas de “mamás Covid” y ha encontrado la presencia del virus en 7% de las mismas. “Esto revela que es muy probable el paso del virus hacia la placenta. Sabemos que la placenta es un filtro: todo lo que pasa ahí repercute en la salud fetal y neonatal”, explica la médica y comenta que en las placentas infectadas con el nuevo coronavirus es muy evidente la afectación: son más pequeñas, presentan cambios en los tejidos, tienen trombosis (coágulos) y/o arterias tapadas. Además, en 38% de las placentas estudiadas se observó un daño vascular muy parecido al que desarrollan las mujeres con preeclampsia.
Valdespino cuenta que estos hallazgos y sus posibles implicaciones son preocupantes. En particular, hay inquietudes sobre los efectos potenciales de una infección de SARS-CoV-2 en el primer trimestre del embarazo, durante la organogénesis, el periodo en el que suelen desarrollarse las malformaciones congénitas. “Si una mamá es diabética y está descontrolada en ese periodo o si ocurre una infección, hay más riesgo de que el bebé tenga malformaciones”, explica la neonatóloga Alejandra Coronado.
La muerte de los gemelos en gestación no se atribuyó a la Covid-19, ya que la prueba de la paciente era un falso negativo, pero los resultados que se revelaron más tarde en el laboratorio abrieron una nueva línea de investigación que está en curso. “Para nosotros, fue el primer hallazgo de que sí puede haber complicaciones por el virus”, dice la infectóloga Isabel Villegas. “La embarazada puede estar asintomática, pero las afectaciones pueden estar sobre el embarazo, con partos pretérmino o posibles retrasos en el crecimiento del bebé. Si la infección pasa a la placenta, puede afectar al desarrollo y este virus lo estamos encontrando en todo el ambiente del feto”.
Sin embargo, todavía las evidencias son insuficientes.
Carolyn Coyne, una especialista en virología de la Universidad de Pittsburgh, se mostró optimista al respecto en una entrevista para la revista Science: “Si este virus fuese un patógeno devastador que causa malformaciones fetales en los primeros meses del embarazo, ya tendríamos casos muy claros en China”, donde surgieron las primeras infecciones. Esta publicación científica contactó con varios médicos obstetras chinos, quienes afirmaron que no han registrado casos de anomalías congénitas, pero advirtieron que los números son demasiado pequeños para ser concluyentes.
Como muchos de los fetos infectados, los datos también se encuentran en gestación.
Los especialistas en salud materna y neonatal del INPer saben que en los últimos nueve meses se han dado pasos significativos para entender mejor los mecanismos de acción del nuevo virus, pero aún falta mucho por saber. En el campo de la salud fetal, el conocimiento es incluso más limitado, ya que 95% de los estudios internacionales publicados se ha hecho con mujeres infectadas poco antes de parir. Además, faltan estudios de seguimiento a largo plazo. ¿Qué pasará con los fetos infectados en el primero o segundo trimestre de la gestación?; ¿pueden tener malformaciones o desarrollar otras enfermedades?; ¿es posible la reinfección de la madre durante el embarazo?; ¿cuál es el tratamiento que se dará a las embarazadas con Covid-19?; ¿podrá usarse en ellas la vacuna como prevención? Todavía hay más preguntas que respuestas, que solamente la investigación científica y el tiempo podrán resolver.
El futuro de los bebés de la pandemia está por escribirse.
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Más de un millón de mujeres mexicanas ha dado a luz durante la crisis sanitaria. Los especialistas del Instituto Nacional de Perinatología, en la Ciudad de México, han hecho grandes esfuerzos para conocer mejor a su enemigo y descubrir cuáles podrán ser las consecuencias en los fetos y en los recién nacidos que se infectaron. Hoy se sabe que la enfermedad que provoca el SARS-CoV-2 es la primera causa de muerte materna en México. En el cuarto país con más muertes por Covid-19, éste es otro hospital trastocado por la pandemia.
Rolando Jiménez suele utilizar unas lupas que cuadruplican su visión para operar el sistema nervioso central de los humanos más pequeños: los bebés que pesan tan poco como 500 gramos y que nacieron con alguna malformación. Pero en tiempos de pandemia, con los casos de neonatos infectados de SARS-CoV-2, el neurocirujano pediatra no puede recurrir a esta herramienta ni a otras que le son habituales. Las lupas le estorban cuando lleva gafas plásticas y una careta sobre los anteojos, mientras que los endoscopios nasales pueden contaminarse e infectar todo el quirófano.
Cuando opera a un “bebé Covid”, Jiménez, de 40 años, debe interponer varias capas entre él y su diminuto paciente, lo que magnifica las dificultades: la visibilidad disminuye cuando se empañan las gafas; y la destreza manual —sello de su profesión— y la claridad mental no son las mismas con hasta tres pares de guantes y un par de cubrebocas que todo su equipo utiliza, acatando los protocolos.
El sudor fluye bajo el traje Tyvek, un mono impermeable que cubre al personal médico casi de pies a cabeza. Con vista nublada y dedos de látex, la enfermera instrumentista tiene que distinguir con el tacto las herramientas que antes reconocía de inmediato a la vista, como las pinzas Allis o Kelly, o las tijeras Mayo de puntas curvas o rectas. Jiménez respira hondo y se obliga a mantener la calma. Si se desespera, genera más calor, respira más rápido y empaña más sus lentes. Así que baja el ritmo para terminar de corregir con éxito la operación que le realiza al bebé prematuro que tiene delante.
Después de un par de horas de presión en los quirófanos del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), cada miembro del equipo debe esperar su turno para quitarse con extremo cuidado sus prendas de protección personal: un médico, dos enfermeras, un neonatólogo y dos anestesiólogos. Lo hacen uno a uno para disminuir los riesgos, mientras otra enfermera les dicta los pasos a seguir. El primero es Jiménez, quien reconoce la importancia de que exista personal capacitado para guiar este proceso, tras el agotamiento físico y mental que representa una cirugía en las circunstancias actuales: “Llega un momento en que, si no tenías la preparación física o no la has adquirido en estos meses, ya no puedes pensar bien. Te empiezas a quitar todo como puedes y ése es el momento donde hay mayor riesgo de contagio. Aquí nos recuerdan todo, paso a paso”.
Primero hay que tomar gel antibacterial y distribuirlo por toda el área de las manos antes de quitarse los guantes externos, con movimientos lentos para no salpicar el virus. La acción de limpieza de manos se repite una y otra vez, antes de retirar y desechar cada elemento: gel antibacterial para quitarse la bata, más gel para los cubrezapatos, para los dos gorros, la careta y las gafas. Otra vez gel para quitar con cuidado el traje Tyvek y, de nuevo, para desechar el primero de los cubrebocas. Se mantiene sólo la mascarilla KN95 y se aplica gel para retirar poco a poco el último par de guantes, lavarse las manos con agua y jabón, y abandonar el área restringida.
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Los médicos y enfermeras hablan con orgullo del buen manejo de la pandemia que ha hecho este instituto público de salud materna y perinatal fundado en 1977, en un edificio color naranja de la colonia Lomas de Chapultepec, en la Ciudad de México, y que cuenta con más de mil 600 empleados. Su director, Jorge Arturo Cardona Pérez, decidió seguir al pie de la letra una de las recomendaciones tempranas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para combatir el SARS-CoV-2: “Pruebas, pruebas y más pruebas”. Y esto a pesar de la política que adoptó, desde el comienzo, la Secretaría de Salud —la mayor autoridad sanitaria mexicana—, que fue reservar las pruebas PCR para personas sospechosas de contagio.
Cardona tenía en mente una estrategia distinta y decidió buscar recursos por otras vías. Las pruebas se obtuvieron gracias al apoyo de un laboratorio privado y los equipos de protección personal fueron donaciones de organizaciones civiles como las Damas Voluntarias del INPer que, desde 1987, apoyan económica y moralmente a los pacientes del instituto: mamás y bebés de escasos recursos que atraviesan por embarazos de riesgo. El 21 de marzo, el médico directivo envió una circular a la comunidad hospitalaria en la que asumía la responsabilidad de cuidar la integridad de todos sus miembros. Un mes después, se puso en marcha un programa de tamizaje universal que consistía en buscar el virus de forma activa en todas las mujeres que ingresaran al hospital por una urgencia relacionada con su embarazo o para su resolución. El resultado de la prueba de cada paciente determina el área en la que será atendida.
Si la institución hubiese seguido la recomendación del gobierno mexicano, nunca habría descubierto que, entre abril y octubre, 25% de sus pacientes resultó positivo a la prueba de Covid-19 sin tener apenas síntomas. Es decir, que una de cada cuatro embarazadas era un foco de contagio silente, pues 90% de las infectadas resultó asintomática y esto, a pesar de que 80% de las mujeres que se atienden aquí tienen sobrepeso u obesidad. Algunas de las pacientes contagiadas sí presentaron síntomas leves, como tos, fiebre y dolor de cabeza, y las pocas que comenzaron a desarrollar una enfermedad grave fueron trasladadas a alguno de los centros Covid de la ciudad, pues el hospital de salud materna no cuenta con el equipo tecnológico necesario para atender estos casos.
La generación de datos y su análisis por departamentos de investigación especializados han servido para tomar nuevas decisiones sobre la marcha que no se podían haber contemplado en el primer plan de acción, redactado a finales de enero, cuando las noticias sobre el virus sólo llegaban de Wuhan, China. María Isabel Villegas Mota, jefa de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología, recuerda que en esos primeros meses existía muy poca información sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el binomio mamá-bebé y que ella y su equipo calculaban recibir unos 50 pacientes con el virus durante toda la pandemia.
Para finales de octubre, habían recibido a más de 630 pacientes y se tuvieron que crear áreas Covid para atenderlos. Las instalaciones, los protocolos de atención y las capacitaciones al personal sanitario se han tenido que transformar día con día a partir de los conocimientos que se generan dentro y fuera de la institución. Villegas reconoce que todavía hay más preguntas que respuestas, pero sabe que la luz que arrojaron las pruebas ha permitido alumbrar nuevos caminos en la investigación de la salud materna y neonatal, en un país donde la Covid-19 ha matado a más de 90 mil personas y donde esta enfermedad ya se ha colocado como la primera causa de muerte materna.
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Allison, Diego, Monserrat: sus nombres, escritos en papel, están colocados en las incubadoras, sobre las que se balancean unas caretas plásticas miniatura. A los que no están profundamente dormidos los alimentan con leche materna enfermeras indistinguibles, enfundadas en sus trajes de batalla. Los que ya comieron hacen pequeños movimientos con sus manos y pies —conectados por cables a varios tipos de máquinas— y observan alrededor, como intentando descifrar dónde se encuentran.
Llegaron al mundo hace horas, días o semanas, pero la mayor parte de su tiempo han estado entre estos muros color durazno del tercer piso, donde antes era la zona para trabajos de parto y ahora es una de las áreas Covid para neonatos. Hay cerca de 10 cuartos distribuidos a ambos lados del pasillo y, al fondo, una frontera imaginaria que sólo atraviesan quienes se disponen a hacer la cuidadosa retirada del traje.
Estos bebés se contagiaron durante algún momento de su tratamiento hospitalario o desde el nacimiento; sin embargo, no todas las madres infectadas transmiten el virus al bebé. El INPer realizó un conteo con un pequeño grupo de 39 binomios mamá-bebé a los que se les aplicó la prueba PCR en las primeras 24 horas del nacimiento, y arrojó estos resultados: en 54% de los casos, la madre fue positiva y el bebé negativo; en 23%, la mamá y el neonato fueron positivos; y en otro 23%, ambos fueron negativos. En el área Covid de bebés hay algunos pacientes que ya no tienen el virus, pero permanecen allí mientras los tratan por otros padecimientos. Esos casos están señalados con un letrero que dice “negativo” junto a un ícono azul de corazón.
El personal de enfermería debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas. No pueden ir al baño, pues implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección, por lo que se ven forzados a usar pañal para adultos.
En cada habitación de esta unidad de cuidados intensivos e intermedios hay dos neonatos y una enfermera que no puede cargarlos, así que los atiende a través de los huecos de la incubadora y con tres pares de guantes. Ni los padres ni los abuelos pueden visitar a estos recién nacidos y muchos deben pasar largas temporadas en el hospital. La razón de esto último no es sólo el SARS-CoV-2, sino porque más del 65% de los bebés del instituto nace prematuro o con malformaciones congénitas complejas. Un chiquito lleva más de dos meses en la unidad, pues nació con los intestinos expuestos a causa de una gastrosquisis, un defecto de cierre en la pared abdominal. Algunos tienen malformaciones cerebrales o son tan prematuros que aún no pueden succionar ni deglutir. “Tenemos muchos pacientes de este tipo que nos llegan de todas partes del país”, explica la subdirectora de Neonatología, Irma Alejandra Coronado Zarco.
El aislamiento prolongado de estos bebés enfermos es uno de los mayores problemas: “Cuando nace un bebé, tiene que empezar a interactuar con su mamá y su papá para que todo vaya bien. Es la parte afectiva, pero también tiene implicaciones de salud que fisiológicamente podemos comprobar. La separación de la mamá del bebé genera niveles de estrés muy significativos en ambos y afecta todos los procesos de vínculo, incluida la lactancia: a una mamá que no ve a su bebé le cuesta más trabajo producir leche”, dice la doctora.
Mientras dan de alta a los “bebés Covid”, el mejor recurso que tiene la familia son las videollamadas. En ellas, el médico les informa a los padres de la evolución de su hijo y les permite hacer contacto visual, al menos a través de la pantalla.
Coronado cuenta que sólo hay una excepción a la restricción de visitas: cuando los médicos saben que un bebé tiene problemas muy graves y que no serán capaces de darle más allá de un tratamiento paliativo. En esos casos, se ha permitido entrar a los padres con equipo de protección personal para despedirse y, en algunos casos, celebrar un bautizo oficiado por los médicos. “Para todos es muy importante ese momento, el único que van a poder tener para interactuar. Una mamá que no ve a su bebé antes de que fallezca tiene duelos mucho más complicados”, dice la neonatóloga, convencida de que “no se debe permitir que la Covid-19 obstaculice el trato digno para estos seres humanos tan vulnerables”.
No existen evidencias suficientes para afirmar que el coronavirus provoque una enfermedad grave en los bebés: “Hasta ahora no podemos decir que un bebé se haya puesto muy mal o haya fallecido por el virus. Nosotros más bien atendemos a pacientes muy graves que, además, han tenido Covid”, dice la especialista. Los datos de la Secretaría de Salud revelan que el segmento más joven de la población, el que va de los cero a los cuatro años, es uno de los menos afectados por el nuevo virus, si se compara con otros segmentos de edad. Hasta el 23 de octubre se registraron en México 160 muertes por esta causa en niños menores de cuatro años. Pero Coronado también apunta que, a partir de los análisis estadísticos del INPer, se han encontrado correlaciones significativas en los bebés con Covid respecto a un grupo de control de bebés negativos. Por ejemplo, los primeros tienden a requerir más tiempo de hospitalización: 44% de los neonatos positivos estuvo hospitalizado siete o más días, mientras que 86% de los bebés del grupo negativo estuvo internado entre uno y dos días. Los bebés positivos también tienen mayores probabilidades de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (10%) y de presentar comorbilidades respiratorias como hipertensión pulmonar (11%).
Otro hecho que ha sorprendido a la comunidad es que la tasa de contagio en sus recién nacidos es una de las más altas reportadas en la bibliografía médica: 42.3% de los bebés sometidos a la prueba resultó positivo. Hay que tomar en cuenta que no se analiza a todos los neonatos del instituto: sólo a los hijos de madres positivas, a los que presentan síntomas o a los que han estado en contacto con personal médico contagiado durante la atención hospitalaria. Con el personal médico y de enfermería sucede algo similar: sólo se analizan los casos sospechosos y la positividad entre ellos también ronda el 40%.
Todos los especialistas consultados, sin embargo, explican que estas cifras son resultado de la búsqueda intencionada del virus y coinciden en que la misma resulta fundamental. “Tenemos la tranquilidad de saber que estamos haciendo lo correcto, porque estamos diagnosticando el padecimiento y eso nos permite prevenirlo también”, dice la infectóloga Isabel Villegas. El SARS-CoV-2 es un enemigo que, si no lo ves, no lo puedes enfrentar de manera apropiada. La única manera de dar atención de calidad es poder hacer pruebas.
Villegas cuenta que uno de los retos a los que se enfrentó en los primeros días de la pandemia fue aplicar las pruebas PCR en los bebés más pequeños y frágiles de México; tanto ella como los enfermeros y los médicos residentes temían insertar un hisopo de algodón en la nasofaringe de esos seres minúsculos. “La naricita del bebé se tapa completamente con el puro cotonete y es peligroso. Teníamos que probar otra cosa”, admite la especialista. Así que ella y su compañera, la doctora Cecilia Helguera Reppeto, jefa del departamento de Inmunobioquímica, se propusieron buscar nuevas técnicas menos agresivas para los chiquitos. Una vez que las doctoras descubrieron la efectividad de las muestras rectales y de carrillos (el interior de las mejillas), hicieron va-rios videos para mostrar el procedimiento paso a paso a sus compañeros.
Si bien el INPer no ha registrado hasta ahora muertes maternas ni neonatales por Covid-19, la pandemia ha trastocado la vida de los pacientes y del personal sanitario. En especial, del personal de enfermería en las áreas Covid, que debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas sin comer ni beber un solo líquido. Tampoco pueden ir al baño, pues esto implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección personal (traje Tyvek, gafas, guantes, cubrebocas), por lo que muchos de ellos se ven forzados a usar un pañal para adultos. La subdirectora de Enfermería, Alejandra Antonio Rosales, explica que las enfermeras rotan sus turnos y saben que un día antes de atender pacientes con el virus deben prepararse con hidratación e ingesta de proteínas.
En tiempos normales, Antonio Rosales está a cargo de 523 enfermeras y enfermeros que trabajan en todas las áreas del hospital. Pero, con la llegada de la pandemia, la plantilla se redujo a poco más de 300 personas, ya que muchas pertenecían a grupos vulnerables y fueron enviadas a casa en los primeros meses. De las que se quedaron, más de 100 se habían contagiado a finales de agosto, lo que provocó una reducción aún mayor del personal y un aumento considerable del estrés. “Esto nos ha llevado a un desgaste emocional terrible, a situaciones de crisis emocionales muy fuertes”, cuenta la segunda jefa de Enfermería.
Por un lado, dice, sufren el agotamiento físico propio del trabajo dentro de las áreas Covid: “Los médicos entran, realizan cirugía, ven que no hace falta nada y salen. Los neonatólogos revisan a los bebés, dan indicaciones y abandonan el área. Pero las enfermeras se quedan con los pacientes por largos periodos de tiempo”. Por otro lado, está la carga emocional: “Muchas han perdido a sus parejas, hijos o hermanos por el virus y, en ocasiones, no los vuelven a ver después de dejarlos en áreas hospitalarias. Es una situación compleja”.
Quienes enferman y se recuperan regresan temerosos al trabajo: “Dos de ellas estuvieron hospitalizadas, a punto de intubar, y llegaron sumamente vulnerables, con secuelas como insomnio, depresión y cuadros de ansiedad muy fuertes”. En estos casos se les permite tener un periodo de adaptación en otras áreas antes de volver a colocarse un equipo de protección.
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El silencio y la calma reinan en los pasillos administrativos del INPer. La mayoría de las oficinas y las aulas para los médicos residentes lucen vacías a través de los cristales, pues se estableció un sistema de guardias para evitar aglomeraciones innecesarias. Las juntas de los directivos y las clases ahora se realizan por Zoom, y los médicos investigadores trabajan desde casa. Con la contingencia, se cerraron las puertas cristalinas que resguardan el vestíbulo, donde se encuentra un mural alusivo a la maternidad que creó el artista potosino Alejandro Reyna. Las pacientes entran ahora por la puerta de consultas externas, en la calle Montes Urales, y los empleados, por la zona de urgencias, en la calle Vosgos. Todos, sin excepción, deben pasar por los filtros sanitarios establecidos para el control del virus.
El ajetreo sucede en el resto del edificio: ropería, cocina, consultorios médicos, zonas hospitalarias. Urgencias fue el primer espacio en convertirse en área Covid y el único que estaba contemplado en el comienzo de la pandemia: había apenas unas cuantas camas y algunos cuneros. Ahora, allí se atiende a las mamás contagiadas y las camas de urgencias pasaron al mezanine. Esta conversión híbrida ha continuado a lo largo de los meses: crearon tres áreas de “bebés Covid” y, en el segundo piso, una zona de transición donde permanecen las pacientes que esperan los resultados de su prueba PCR para ser atendidas en el área correspondiente.
En el Banco de Leche Humana hay cierto ánimo festivo ya que, a pesar de la pandemia —o quizá, gracias a ella— se rompieron los récords de donaciones de leche, con la que se alimenta a los lactantes hospitalizados. Silvia Romero Maldonado, coordinadora de este departamento, cuenta que abril fue uno de los meses más bajos, con 50 litros recibidos, por lo que el instituto lanzó una campaña de difusión para llegar a más mujeres puérperas de la Ciudad de México. La campaña fue un éxito, pues en julio se donaron 187 litros de leche y en agosto, más de 200. “Las mamás se dieron cuenta de que, al estar en casa con su bebé, producían más leche: la naturaleza es así”, dice.
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La prueba de Covid-19 que le hicieron a Paola Huerta, una mujer de 30 años que pidió no revelar su nombre real, resultó positiva cuando tenía 13 semanas de embarazo. Su primera reacción fue de incredulidad: ella y su esposo habían seguido la recomendación de quedarse en casa y habían cerrado temporalmente su negocio, una paletería en Xochimilco. Después, se sintió ansiosa y con miedo: aunque se encontraba bien, sin síntomas respiratorios ni de ningún tipo, no había dejado de escuchar malas noticias sobre el virus. A pesar de todo, la Covid-19 no era en ese momento su mayor preocupación. “Para mí, fue la cereza en el pastel, lo que me faltaba”, cuenta.
Un par de semanas antes de ese diagnóstico, Paola llegó a urgencias del INPer por indicación de su ginecólogo. Había tenido un sangrado y le empezaba a doler la pierna justo como suele doler una trombosis, que es la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos; un dolor parecido a cuando perdió al feto de 11 semanas de su primer embarazo. En el hospital la diagnosticaron con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, una enfermedad autoinmune asociada con trombosis vasculares venosas y abortos recurrentes. La admitieron como paciente por lo delicado de su embarazo y le dieron cita para hacerle un ultrasonido una semana después. Fue allí cuando le hicieron la prueba de SARS-CoV-2 y al día siguiente le llamaron para comunicarle el resultado. Paola cree que pudo haberse contagiado durante su primera estancia en el hospital.
Paola y su esposo estuvieron aislados durante los 14 días recomendados, en los que recibió una llamada diaria del personal médico del INPer para darle seguimiento a su caso y a su embarazo en curso. También le llamó una terapeuta del instituto, la maestra Ana Ibarra, para ofrecerle apoyo psicológico gratuito durante el aislamiento y hasta el nacimiento de su bebé. Pasada la infección, las llamadas con la psicóloga se redujeron a una cada tres semanas. “Es un buen acompañamiento; cuando platico con ella me desahogo y puedo hablar de mis preocupaciones y temores”, cuenta.
Ana Ibarra ya se dedicaba a ofrecer psicoterapia de grupo o individual a las pacientes embarazadas con algún trastorno mental o a aquéllas que enfrentan situaciones tan complicadas como duelo perinatal o depresión posparto. La pandemia la ha obligado a hacer las sesiones a distancia y a su lista de pacientes se han añadido las “mamás Covid”, a quienes atiende bajo un nuevo protocolo que se diseñó a raíz de la contingencia. La terapeuta cuenta que las mujeres infectadas suelen reaccionar con preocupación por el bienestar del bebé, pero también por la posibilidad de llevar el virus a casa: “Nuestra población vive con sus papás o con sus suegros y, muchas veces, sus familiares tienen diabetes”. La indicación de aislamiento es otro motivo de angustia, pues algunas de ellas tienen otros hijos, son madres solteras o necesitan salir a trabajar. El 100% de sus pacientes, dice Ibarra, ha expresado miedo y ansiedad por la actual situación económica, “porque ellas o sus parejas perdieron el empleo o disminuyó su ingreso”.
Un estudio realizado por la Universidad de Alberta, en Canadá, analizó el impacto de la pandemia en la salud mental de 900 mujeres embarazadas y madres con bebés menores a un año. La investigación mostró que el número de mujeres con síntomas de depresión materna aumentó de 15% a 41% y las que reportaron síntomas de ansiedad moderada o alta pasaron de 29% a 72%. En el área de psicología del INPer aún se encuentran en vías de procesar los datos que reportaron las mujeres con Covid-19, pero Ibarra asegura que, según su experiencia con sus pacientes, es evidente el aumento significativo de los síntomas de ansiedad y depresión. El objetivo de los distintos protocolos de intervención psicológica es ofrecer ayuda temprana y oportuna para tra-tar los problemas de salud mental, pues “si no se trata a las pacientes puede afectar toda la dinámica familiar, así como el cuidado del embarazo y la resolución del mismo”, dice la psicóloga.
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Respecto a los efectos fisiológicos del nuevo virus en una mujer embarazada, sucede lo mismo que con la población en general: pueden ir desde los cero síntomas hasta la muerte. Las dos primeras muertes maternas en México encendieron las alarmas. Sobre ellas habló el doctor Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, en su conferencia de prensa del 9 de abril. Comentó que una de las mujeres padecía hipertensión arterial, la otra, diabetes gestacional y ambas sufrían de obesidad mórbida. El funcionario lamentó los decesos e hizo hincapié en la susceptibilidad de este sector, relacionada con los cambios inmunológicos en el cuerpo de una futura madre.
Mario Rodríguez Bosch, jefe del departamento de Obstetricia en el INPer, explica: “Muchos elementos del feto y de la placenta son antígenos compatibles genéticamente con la mamá, pero otros corresponden al material genético del padre. Por lo tanto, si la mujer tuviera el sistema de defensas totalmente despierto, se desencadenaría una reacción de anticuerpos contra el feto. Esa tolerancia inmunológica que le da a la mujer el embarazo la hace más vulnerable a infecciones bacterianas o a virus de cualquier tipo”.
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, publicó en junio uno de los estudios más amplios hasta ahora, con datos de más de 91 412 mujeres con Covid-19 en edad reproductiva, de las cuales 8 207 estaban embarazadas. Los análisis estadísticos revelaron que un tercio de las embarazadas fue hospitalizado (31.5%), frente a 5.8% de las no embarazadas. Además, las primeras resultaron 50% más propensas a ser internadas en cuidados intensivos por el virus y 70% más propensas a requerir ventilación asistida. La tasa de mortalidad resultó, sin embargo, similar en ambos grupos, con 0.2%.
El análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina.
En México, de acuerdo con el informe epidemiológico de la semana 43, hasta el 19 de octubre del 2020 se registró un total de 6 761 embarazadas o puérperas con Covid-19, de las cuales, 153 perdieron la vida debido a la enfermedad. Es decir, una tasa de letalidad del 2.26%. Del total de fallecimientos, la mayoría se presentó en el tercer trimestre del embarazo (38.8 %) y en el puerperio (34.2%), y un porcentaje considerable de las mujeres que murieron presentaba al momento de la infección alguna de las siguientes comorbilidades: obesidad (17.8%), diabetes (8.6%), hipertensión (8.6%) o asma (4%). Durante la pandemia, los estados que han registrado el mayor número de muertes maternas son Ciudad de México (17), Estado de México (15), Tabasco (13), Baja California (11) y Sinaloa (10).
Hoy se sabe que la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2 ya es la primera causa de muerte materna en el país. Pero, además, como apunta Rodríguez Bosch, si se revisa la lista de causas de muerte materna es posible intuir que el virus podría estar involucrado en otros decesos catalogados de formas distintas. Hasta finales de octubre, la quinta causa era “probable Covid-19”, con 40 muertes, y la sexta causa, “enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio”, con 30 muertes; es decir, pacientes que fallecieron sin un diagnóstico claro. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud, la mortalidad materna ha tenido un incremento de 32.2% respecto al mismo periodo del 2019.
“Ésta es una situación que debe preocuparnos a todos los profesionales de la salud”, dice el ginecólogo-obstetra del INPer. “Si bien la mayoría de nuestras pacientes positivas no presentan síntomas, sí hay un porcentaje de mujeres embarazadas en las que se puede desarrollar una enfermedad grave”.
Además, los investigadores del instituto han encontrado que las embarazadas con Covid-19 son ligeramente más propensas a desarrollar enfermedades hipertensivas como la preeclampsia, una complicación del embarazo que se caracteriza por presión arterial alta, proteína en la orina y signos de daños en órganos como el hígado y los riñones. De acuerdo con los análisis estadísticos del hospital, 22% de las infectadas con SARS-CoV-2 presentó alguna enfermedad hipertensiva, frente a 16% del grupo de control. “La preeclampsia es una enfermedad placentaria y el departamento de patología del INPer ha encontrado cambios inflamatorios y trombóticos en las placentas infectadas con el virus”, explica Rodríguez Bosch. “Si la placenta está enferma (en este caso, por el virus), es obvio que se presenten con mayor frecuencia este tipo de padecimientos”.
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Una mujer embarazada de gemelos y con síntomas respiratorios llegó a urgencias del INPer en los inicios de la pandemia en México, referida por los especialistas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Allí le habían hecho una tomografía donde no aparecía el virus, así que la canalizaron al hospital materno. Cuando los médicos finalmente la revisaron, ya había muerto uno de los fetos de alrededor de 20 semanas de gestación. El segundo falleció un par de horas más tarde y el evento se catalogó como un aborto gemelar.
Sin embargo, el análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el nuevo coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina; es decir, que un feto puede infectarse en el útero si la madre está infectada de SARS-CoV-2, incluso si ella no presenta síntomas. “Esto no es nuevo”, dice la doctora María Yolotzin Valdespino Vázquez, jefa del departamento de patología del INPer. “En otros virus, como el zika, la mamá puede no estar enterada y el bebé tiene cambios severísimos asociados a la infección”.
Cuando ocurrió el aborto gemelar, los pocos artículos científicos que se habían publicado sobre el tema concluían que no había transmisión vertical o que no existían evidencias suficientes para comprobarla, pues los sujetos estudiados hasta ese momento eran, en su mayoría, neonatos negativos de madres positivas. Pero, en la evaluación microscópica que hizo el equipo de la doctora Valdespino por protocolo, se descubrió que la placenta y los dos fetos eran positivos a SARS-CoV-2; además, había indicios de inflamación en todos los órganos fetales: pulmones, corazón, riñón e hígado.
A partir de entonces, este departamento del INPer —conformado por 13 especialistas— ha evaluado más de 83 placentas de “mamás Covid” y ha encontrado la presencia del virus en 7% de las mismas. “Esto revela que es muy probable el paso del virus hacia la placenta. Sabemos que la placenta es un filtro: todo lo que pasa ahí repercute en la salud fetal y neonatal”, explica la médica y comenta que en las placentas infectadas con el nuevo coronavirus es muy evidente la afectación: son más pequeñas, presentan cambios en los tejidos, tienen trombosis (coágulos) y/o arterias tapadas. Además, en 38% de las placentas estudiadas se observó un daño vascular muy parecido al que desarrollan las mujeres con preeclampsia.
Valdespino cuenta que estos hallazgos y sus posibles implicaciones son preocupantes. En particular, hay inquietudes sobre los efectos potenciales de una infección de SARS-CoV-2 en el primer trimestre del embarazo, durante la organogénesis, el periodo en el que suelen desarrollarse las malformaciones congénitas. “Si una mamá es diabética y está descontrolada en ese periodo o si ocurre una infección, hay más riesgo de que el bebé tenga malformaciones”, explica la neonatóloga Alejandra Coronado.
La muerte de los gemelos en gestación no se atribuyó a la Covid-19, ya que la prueba de la paciente era un falso negativo, pero los resultados que se revelaron más tarde en el laboratorio abrieron una nueva línea de investigación que está en curso. “Para nosotros, fue el primer hallazgo de que sí puede haber complicaciones por el virus”, dice la infectóloga Isabel Villegas. “La embarazada puede estar asintomática, pero las afectaciones pueden estar sobre el embarazo, con partos pretérmino o posibles retrasos en el crecimiento del bebé. Si la infección pasa a la placenta, puede afectar al desarrollo y este virus lo estamos encontrando en todo el ambiente del feto”.
Sin embargo, todavía las evidencias son insuficientes.
Carolyn Coyne, una especialista en virología de la Universidad de Pittsburgh, se mostró optimista al respecto en una entrevista para la revista Science: “Si este virus fuese un patógeno devastador que causa malformaciones fetales en los primeros meses del embarazo, ya tendríamos casos muy claros en China”, donde surgieron las primeras infecciones. Esta publicación científica contactó con varios médicos obstetras chinos, quienes afirmaron que no han registrado casos de anomalías congénitas, pero advirtieron que los números son demasiado pequeños para ser concluyentes.
Como muchos de los fetos infectados, los datos también se encuentran en gestación.
Los especialistas en salud materna y neonatal del INPer saben que en los últimos nueve meses se han dado pasos significativos para entender mejor los mecanismos de acción del nuevo virus, pero aún falta mucho por saber. En el campo de la salud fetal, el conocimiento es incluso más limitado, ya que 95% de los estudios internacionales publicados se ha hecho con mujeres infectadas poco antes de parir. Además, faltan estudios de seguimiento a largo plazo. ¿Qué pasará con los fetos infectados en el primero o segundo trimestre de la gestación?; ¿pueden tener malformaciones o desarrollar otras enfermedades?; ¿es posible la reinfección de la madre durante el embarazo?; ¿cuál es el tratamiento que se dará a las embarazadas con Covid-19?; ¿podrá usarse en ellas la vacuna como prevención? Todavía hay más preguntas que respuestas, que solamente la investigación científica y el tiempo podrán resolver.
El futuro de los bebés de la pandemia está por escribirse.
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Más de un millón de mujeres mexicanas ha dado a luz durante la crisis sanitaria. Los especialistas del Instituto Nacional de Perinatología, en la Ciudad de México, han hecho grandes esfuerzos para conocer mejor a su enemigo y descubrir cuáles podrán ser las consecuencias en los fetos y en los recién nacidos que se infectaron. Hoy se sabe que la enfermedad que provoca el SARS-CoV-2 es la primera causa de muerte materna en México. En el cuarto país con más muertes por Covid-19, éste es otro hospital trastocado por la pandemia.
Rolando Jiménez suele utilizar unas lupas que cuadruplican su visión para operar el sistema nervioso central de los humanos más pequeños: los bebés que pesan tan poco como 500 gramos y que nacieron con alguna malformación. Pero en tiempos de pandemia, con los casos de neonatos infectados de SARS-CoV-2, el neurocirujano pediatra no puede recurrir a esta herramienta ni a otras que le son habituales. Las lupas le estorban cuando lleva gafas plásticas y una careta sobre los anteojos, mientras que los endoscopios nasales pueden contaminarse e infectar todo el quirófano.
Cuando opera a un “bebé Covid”, Jiménez, de 40 años, debe interponer varias capas entre él y su diminuto paciente, lo que magnifica las dificultades: la visibilidad disminuye cuando se empañan las gafas; y la destreza manual —sello de su profesión— y la claridad mental no son las mismas con hasta tres pares de guantes y un par de cubrebocas que todo su equipo utiliza, acatando los protocolos.
El sudor fluye bajo el traje Tyvek, un mono impermeable que cubre al personal médico casi de pies a cabeza. Con vista nublada y dedos de látex, la enfermera instrumentista tiene que distinguir con el tacto las herramientas que antes reconocía de inmediato a la vista, como las pinzas Allis o Kelly, o las tijeras Mayo de puntas curvas o rectas. Jiménez respira hondo y se obliga a mantener la calma. Si se desespera, genera más calor, respira más rápido y empaña más sus lentes. Así que baja el ritmo para terminar de corregir con éxito la operación que le realiza al bebé prematuro que tiene delante.
Después de un par de horas de presión en los quirófanos del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), cada miembro del equipo debe esperar su turno para quitarse con extremo cuidado sus prendas de protección personal: un médico, dos enfermeras, un neonatólogo y dos anestesiólogos. Lo hacen uno a uno para disminuir los riesgos, mientras otra enfermera les dicta los pasos a seguir. El primero es Jiménez, quien reconoce la importancia de que exista personal capacitado para guiar este proceso, tras el agotamiento físico y mental que representa una cirugía en las circunstancias actuales: “Llega un momento en que, si no tenías la preparación física o no la has adquirido en estos meses, ya no puedes pensar bien. Te empiezas a quitar todo como puedes y ése es el momento donde hay mayor riesgo de contagio. Aquí nos recuerdan todo, paso a paso”.
Primero hay que tomar gel antibacterial y distribuirlo por toda el área de las manos antes de quitarse los guantes externos, con movimientos lentos para no salpicar el virus. La acción de limpieza de manos se repite una y otra vez, antes de retirar y desechar cada elemento: gel antibacterial para quitarse la bata, más gel para los cubrezapatos, para los dos gorros, la careta y las gafas. Otra vez gel para quitar con cuidado el traje Tyvek y, de nuevo, para desechar el primero de los cubrebocas. Se mantiene sólo la mascarilla KN95 y se aplica gel para retirar poco a poco el último par de guantes, lavarse las manos con agua y jabón, y abandonar el área restringida.
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Los médicos y enfermeras hablan con orgullo del buen manejo de la pandemia que ha hecho este instituto público de salud materna y perinatal fundado en 1977, en un edificio color naranja de la colonia Lomas de Chapultepec, en la Ciudad de México, y que cuenta con más de mil 600 empleados. Su director, Jorge Arturo Cardona Pérez, decidió seguir al pie de la letra una de las recomendaciones tempranas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para combatir el SARS-CoV-2: “Pruebas, pruebas y más pruebas”. Y esto a pesar de la política que adoptó, desde el comienzo, la Secretaría de Salud —la mayor autoridad sanitaria mexicana—, que fue reservar las pruebas PCR para personas sospechosas de contagio.
Cardona tenía en mente una estrategia distinta y decidió buscar recursos por otras vías. Las pruebas se obtuvieron gracias al apoyo de un laboratorio privado y los equipos de protección personal fueron donaciones de organizaciones civiles como las Damas Voluntarias del INPer que, desde 1987, apoyan económica y moralmente a los pacientes del instituto: mamás y bebés de escasos recursos que atraviesan por embarazos de riesgo. El 21 de marzo, el médico directivo envió una circular a la comunidad hospitalaria en la que asumía la responsabilidad de cuidar la integridad de todos sus miembros. Un mes después, se puso en marcha un programa de tamizaje universal que consistía en buscar el virus de forma activa en todas las mujeres que ingresaran al hospital por una urgencia relacionada con su embarazo o para su resolución. El resultado de la prueba de cada paciente determina el área en la que será atendida.
Si la institución hubiese seguido la recomendación del gobierno mexicano, nunca habría descubierto que, entre abril y octubre, 25% de sus pacientes resultó positivo a la prueba de Covid-19 sin tener apenas síntomas. Es decir, que una de cada cuatro embarazadas era un foco de contagio silente, pues 90% de las infectadas resultó asintomática y esto, a pesar de que 80% de las mujeres que se atienden aquí tienen sobrepeso u obesidad. Algunas de las pacientes contagiadas sí presentaron síntomas leves, como tos, fiebre y dolor de cabeza, y las pocas que comenzaron a desarrollar una enfermedad grave fueron trasladadas a alguno de los centros Covid de la ciudad, pues el hospital de salud materna no cuenta con el equipo tecnológico necesario para atender estos casos.
La generación de datos y su análisis por departamentos de investigación especializados han servido para tomar nuevas decisiones sobre la marcha que no se podían haber contemplado en el primer plan de acción, redactado a finales de enero, cuando las noticias sobre el virus sólo llegaban de Wuhan, China. María Isabel Villegas Mota, jefa de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología, recuerda que en esos primeros meses existía muy poca información sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el binomio mamá-bebé y que ella y su equipo calculaban recibir unos 50 pacientes con el virus durante toda la pandemia.
Para finales de octubre, habían recibido a más de 630 pacientes y se tuvieron que crear áreas Covid para atenderlos. Las instalaciones, los protocolos de atención y las capacitaciones al personal sanitario se han tenido que transformar día con día a partir de los conocimientos que se generan dentro y fuera de la institución. Villegas reconoce que todavía hay más preguntas que respuestas, pero sabe que la luz que arrojaron las pruebas ha permitido alumbrar nuevos caminos en la investigación de la salud materna y neonatal, en un país donde la Covid-19 ha matado a más de 90 mil personas y donde esta enfermedad ya se ha colocado como la primera causa de muerte materna.
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Allison, Diego, Monserrat: sus nombres, escritos en papel, están colocados en las incubadoras, sobre las que se balancean unas caretas plásticas miniatura. A los que no están profundamente dormidos los alimentan con leche materna enfermeras indistinguibles, enfundadas en sus trajes de batalla. Los que ya comieron hacen pequeños movimientos con sus manos y pies —conectados por cables a varios tipos de máquinas— y observan alrededor, como intentando descifrar dónde se encuentran.
Llegaron al mundo hace horas, días o semanas, pero la mayor parte de su tiempo han estado entre estos muros color durazno del tercer piso, donde antes era la zona para trabajos de parto y ahora es una de las áreas Covid para neonatos. Hay cerca de 10 cuartos distribuidos a ambos lados del pasillo y, al fondo, una frontera imaginaria que sólo atraviesan quienes se disponen a hacer la cuidadosa retirada del traje.
Estos bebés se contagiaron durante algún momento de su tratamiento hospitalario o desde el nacimiento; sin embargo, no todas las madres infectadas transmiten el virus al bebé. El INPer realizó un conteo con un pequeño grupo de 39 binomios mamá-bebé a los que se les aplicó la prueba PCR en las primeras 24 horas del nacimiento, y arrojó estos resultados: en 54% de los casos, la madre fue positiva y el bebé negativo; en 23%, la mamá y el neonato fueron positivos; y en otro 23%, ambos fueron negativos. En el área Covid de bebés hay algunos pacientes que ya no tienen el virus, pero permanecen allí mientras los tratan por otros padecimientos. Esos casos están señalados con un letrero que dice “negativo” junto a un ícono azul de corazón.
El personal de enfermería debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas. No pueden ir al baño, pues implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección, por lo que se ven forzados a usar pañal para adultos.
En cada habitación de esta unidad de cuidados intensivos e intermedios hay dos neonatos y una enfermera que no puede cargarlos, así que los atiende a través de los huecos de la incubadora y con tres pares de guantes. Ni los padres ni los abuelos pueden visitar a estos recién nacidos y muchos deben pasar largas temporadas en el hospital. La razón de esto último no es sólo el SARS-CoV-2, sino porque más del 65% de los bebés del instituto nace prematuro o con malformaciones congénitas complejas. Un chiquito lleva más de dos meses en la unidad, pues nació con los intestinos expuestos a causa de una gastrosquisis, un defecto de cierre en la pared abdominal. Algunos tienen malformaciones cerebrales o son tan prematuros que aún no pueden succionar ni deglutir. “Tenemos muchos pacientes de este tipo que nos llegan de todas partes del país”, explica la subdirectora de Neonatología, Irma Alejandra Coronado Zarco.
El aislamiento prolongado de estos bebés enfermos es uno de los mayores problemas: “Cuando nace un bebé, tiene que empezar a interactuar con su mamá y su papá para que todo vaya bien. Es la parte afectiva, pero también tiene implicaciones de salud que fisiológicamente podemos comprobar. La separación de la mamá del bebé genera niveles de estrés muy significativos en ambos y afecta todos los procesos de vínculo, incluida la lactancia: a una mamá que no ve a su bebé le cuesta más trabajo producir leche”, dice la doctora.
Mientras dan de alta a los “bebés Covid”, el mejor recurso que tiene la familia son las videollamadas. En ellas, el médico les informa a los padres de la evolución de su hijo y les permite hacer contacto visual, al menos a través de la pantalla.
Coronado cuenta que sólo hay una excepción a la restricción de visitas: cuando los médicos saben que un bebé tiene problemas muy graves y que no serán capaces de darle más allá de un tratamiento paliativo. En esos casos, se ha permitido entrar a los padres con equipo de protección personal para despedirse y, en algunos casos, celebrar un bautizo oficiado por los médicos. “Para todos es muy importante ese momento, el único que van a poder tener para interactuar. Una mamá que no ve a su bebé antes de que fallezca tiene duelos mucho más complicados”, dice la neonatóloga, convencida de que “no se debe permitir que la Covid-19 obstaculice el trato digno para estos seres humanos tan vulnerables”.
No existen evidencias suficientes para afirmar que el coronavirus provoque una enfermedad grave en los bebés: “Hasta ahora no podemos decir que un bebé se haya puesto muy mal o haya fallecido por el virus. Nosotros más bien atendemos a pacientes muy graves que, además, han tenido Covid”, dice la especialista. Los datos de la Secretaría de Salud revelan que el segmento más joven de la población, el que va de los cero a los cuatro años, es uno de los menos afectados por el nuevo virus, si se compara con otros segmentos de edad. Hasta el 23 de octubre se registraron en México 160 muertes por esta causa en niños menores de cuatro años. Pero Coronado también apunta que, a partir de los análisis estadísticos del INPer, se han encontrado correlaciones significativas en los bebés con Covid respecto a un grupo de control de bebés negativos. Por ejemplo, los primeros tienden a requerir más tiempo de hospitalización: 44% de los neonatos positivos estuvo hospitalizado siete o más días, mientras que 86% de los bebés del grupo negativo estuvo internado entre uno y dos días. Los bebés positivos también tienen mayores probabilidades de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (10%) y de presentar comorbilidades respiratorias como hipertensión pulmonar (11%).
Otro hecho que ha sorprendido a la comunidad es que la tasa de contagio en sus recién nacidos es una de las más altas reportadas en la bibliografía médica: 42.3% de los bebés sometidos a la prueba resultó positivo. Hay que tomar en cuenta que no se analiza a todos los neonatos del instituto: sólo a los hijos de madres positivas, a los que presentan síntomas o a los que han estado en contacto con personal médico contagiado durante la atención hospitalaria. Con el personal médico y de enfermería sucede algo similar: sólo se analizan los casos sospechosos y la positividad entre ellos también ronda el 40%.
Todos los especialistas consultados, sin embargo, explican que estas cifras son resultado de la búsqueda intencionada del virus y coinciden en que la misma resulta fundamental. “Tenemos la tranquilidad de saber que estamos haciendo lo correcto, porque estamos diagnosticando el padecimiento y eso nos permite prevenirlo también”, dice la infectóloga Isabel Villegas. El SARS-CoV-2 es un enemigo que, si no lo ves, no lo puedes enfrentar de manera apropiada. La única manera de dar atención de calidad es poder hacer pruebas.
Villegas cuenta que uno de los retos a los que se enfrentó en los primeros días de la pandemia fue aplicar las pruebas PCR en los bebés más pequeños y frágiles de México; tanto ella como los enfermeros y los médicos residentes temían insertar un hisopo de algodón en la nasofaringe de esos seres minúsculos. “La naricita del bebé se tapa completamente con el puro cotonete y es peligroso. Teníamos que probar otra cosa”, admite la especialista. Así que ella y su compañera, la doctora Cecilia Helguera Reppeto, jefa del departamento de Inmunobioquímica, se propusieron buscar nuevas técnicas menos agresivas para los chiquitos. Una vez que las doctoras descubrieron la efectividad de las muestras rectales y de carrillos (el interior de las mejillas), hicieron va-rios videos para mostrar el procedimiento paso a paso a sus compañeros.
Si bien el INPer no ha registrado hasta ahora muertes maternas ni neonatales por Covid-19, la pandemia ha trastocado la vida de los pacientes y del personal sanitario. En especial, del personal de enfermería en las áreas Covid, que debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas sin comer ni beber un solo líquido. Tampoco pueden ir al baño, pues esto implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección personal (traje Tyvek, gafas, guantes, cubrebocas), por lo que muchos de ellos se ven forzados a usar un pañal para adultos. La subdirectora de Enfermería, Alejandra Antonio Rosales, explica que las enfermeras rotan sus turnos y saben que un día antes de atender pacientes con el virus deben prepararse con hidratación e ingesta de proteínas.
En tiempos normales, Antonio Rosales está a cargo de 523 enfermeras y enfermeros que trabajan en todas las áreas del hospital. Pero, con la llegada de la pandemia, la plantilla se redujo a poco más de 300 personas, ya que muchas pertenecían a grupos vulnerables y fueron enviadas a casa en los primeros meses. De las que se quedaron, más de 100 se habían contagiado a finales de agosto, lo que provocó una reducción aún mayor del personal y un aumento considerable del estrés. “Esto nos ha llevado a un desgaste emocional terrible, a situaciones de crisis emocionales muy fuertes”, cuenta la segunda jefa de Enfermería.
Por un lado, dice, sufren el agotamiento físico propio del trabajo dentro de las áreas Covid: “Los médicos entran, realizan cirugía, ven que no hace falta nada y salen. Los neonatólogos revisan a los bebés, dan indicaciones y abandonan el área. Pero las enfermeras se quedan con los pacientes por largos periodos de tiempo”. Por otro lado, está la carga emocional: “Muchas han perdido a sus parejas, hijos o hermanos por el virus y, en ocasiones, no los vuelven a ver después de dejarlos en áreas hospitalarias. Es una situación compleja”.
Quienes enferman y se recuperan regresan temerosos al trabajo: “Dos de ellas estuvieron hospitalizadas, a punto de intubar, y llegaron sumamente vulnerables, con secuelas como insomnio, depresión y cuadros de ansiedad muy fuertes”. En estos casos se les permite tener un periodo de adaptación en otras áreas antes de volver a colocarse un equipo de protección.
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El silencio y la calma reinan en los pasillos administrativos del INPer. La mayoría de las oficinas y las aulas para los médicos residentes lucen vacías a través de los cristales, pues se estableció un sistema de guardias para evitar aglomeraciones innecesarias. Las juntas de los directivos y las clases ahora se realizan por Zoom, y los médicos investigadores trabajan desde casa. Con la contingencia, se cerraron las puertas cristalinas que resguardan el vestíbulo, donde se encuentra un mural alusivo a la maternidad que creó el artista potosino Alejandro Reyna. Las pacientes entran ahora por la puerta de consultas externas, en la calle Montes Urales, y los empleados, por la zona de urgencias, en la calle Vosgos. Todos, sin excepción, deben pasar por los filtros sanitarios establecidos para el control del virus.
El ajetreo sucede en el resto del edificio: ropería, cocina, consultorios médicos, zonas hospitalarias. Urgencias fue el primer espacio en convertirse en área Covid y el único que estaba contemplado en el comienzo de la pandemia: había apenas unas cuantas camas y algunos cuneros. Ahora, allí se atiende a las mamás contagiadas y las camas de urgencias pasaron al mezanine. Esta conversión híbrida ha continuado a lo largo de los meses: crearon tres áreas de “bebés Covid” y, en el segundo piso, una zona de transición donde permanecen las pacientes que esperan los resultados de su prueba PCR para ser atendidas en el área correspondiente.
En el Banco de Leche Humana hay cierto ánimo festivo ya que, a pesar de la pandemia —o quizá, gracias a ella— se rompieron los récords de donaciones de leche, con la que se alimenta a los lactantes hospitalizados. Silvia Romero Maldonado, coordinadora de este departamento, cuenta que abril fue uno de los meses más bajos, con 50 litros recibidos, por lo que el instituto lanzó una campaña de difusión para llegar a más mujeres puérperas de la Ciudad de México. La campaña fue un éxito, pues en julio se donaron 187 litros de leche y en agosto, más de 200. “Las mamás se dieron cuenta de que, al estar en casa con su bebé, producían más leche: la naturaleza es así”, dice.
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La prueba de Covid-19 que le hicieron a Paola Huerta, una mujer de 30 años que pidió no revelar su nombre real, resultó positiva cuando tenía 13 semanas de embarazo. Su primera reacción fue de incredulidad: ella y su esposo habían seguido la recomendación de quedarse en casa y habían cerrado temporalmente su negocio, una paletería en Xochimilco. Después, se sintió ansiosa y con miedo: aunque se encontraba bien, sin síntomas respiratorios ni de ningún tipo, no había dejado de escuchar malas noticias sobre el virus. A pesar de todo, la Covid-19 no era en ese momento su mayor preocupación. “Para mí, fue la cereza en el pastel, lo que me faltaba”, cuenta.
Un par de semanas antes de ese diagnóstico, Paola llegó a urgencias del INPer por indicación de su ginecólogo. Había tenido un sangrado y le empezaba a doler la pierna justo como suele doler una trombosis, que es la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos; un dolor parecido a cuando perdió al feto de 11 semanas de su primer embarazo. En el hospital la diagnosticaron con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, una enfermedad autoinmune asociada con trombosis vasculares venosas y abortos recurrentes. La admitieron como paciente por lo delicado de su embarazo y le dieron cita para hacerle un ultrasonido una semana después. Fue allí cuando le hicieron la prueba de SARS-CoV-2 y al día siguiente le llamaron para comunicarle el resultado. Paola cree que pudo haberse contagiado durante su primera estancia en el hospital.
Paola y su esposo estuvieron aislados durante los 14 días recomendados, en los que recibió una llamada diaria del personal médico del INPer para darle seguimiento a su caso y a su embarazo en curso. También le llamó una terapeuta del instituto, la maestra Ana Ibarra, para ofrecerle apoyo psicológico gratuito durante el aislamiento y hasta el nacimiento de su bebé. Pasada la infección, las llamadas con la psicóloga se redujeron a una cada tres semanas. “Es un buen acompañamiento; cuando platico con ella me desahogo y puedo hablar de mis preocupaciones y temores”, cuenta.
Ana Ibarra ya se dedicaba a ofrecer psicoterapia de grupo o individual a las pacientes embarazadas con algún trastorno mental o a aquéllas que enfrentan situaciones tan complicadas como duelo perinatal o depresión posparto. La pandemia la ha obligado a hacer las sesiones a distancia y a su lista de pacientes se han añadido las “mamás Covid”, a quienes atiende bajo un nuevo protocolo que se diseñó a raíz de la contingencia. La terapeuta cuenta que las mujeres infectadas suelen reaccionar con preocupación por el bienestar del bebé, pero también por la posibilidad de llevar el virus a casa: “Nuestra población vive con sus papás o con sus suegros y, muchas veces, sus familiares tienen diabetes”. La indicación de aislamiento es otro motivo de angustia, pues algunas de ellas tienen otros hijos, son madres solteras o necesitan salir a trabajar. El 100% de sus pacientes, dice Ibarra, ha expresado miedo y ansiedad por la actual situación económica, “porque ellas o sus parejas perdieron el empleo o disminuyó su ingreso”.
Un estudio realizado por la Universidad de Alberta, en Canadá, analizó el impacto de la pandemia en la salud mental de 900 mujeres embarazadas y madres con bebés menores a un año. La investigación mostró que el número de mujeres con síntomas de depresión materna aumentó de 15% a 41% y las que reportaron síntomas de ansiedad moderada o alta pasaron de 29% a 72%. En el área de psicología del INPer aún se encuentran en vías de procesar los datos que reportaron las mujeres con Covid-19, pero Ibarra asegura que, según su experiencia con sus pacientes, es evidente el aumento significativo de los síntomas de ansiedad y depresión. El objetivo de los distintos protocolos de intervención psicológica es ofrecer ayuda temprana y oportuna para tra-tar los problemas de salud mental, pues “si no se trata a las pacientes puede afectar toda la dinámica familiar, así como el cuidado del embarazo y la resolución del mismo”, dice la psicóloga.
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Respecto a los efectos fisiológicos del nuevo virus en una mujer embarazada, sucede lo mismo que con la población en general: pueden ir desde los cero síntomas hasta la muerte. Las dos primeras muertes maternas en México encendieron las alarmas. Sobre ellas habló el doctor Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, en su conferencia de prensa del 9 de abril. Comentó que una de las mujeres padecía hipertensión arterial, la otra, diabetes gestacional y ambas sufrían de obesidad mórbida. El funcionario lamentó los decesos e hizo hincapié en la susceptibilidad de este sector, relacionada con los cambios inmunológicos en el cuerpo de una futura madre.
Mario Rodríguez Bosch, jefe del departamento de Obstetricia en el INPer, explica: “Muchos elementos del feto y de la placenta son antígenos compatibles genéticamente con la mamá, pero otros corresponden al material genético del padre. Por lo tanto, si la mujer tuviera el sistema de defensas totalmente despierto, se desencadenaría una reacción de anticuerpos contra el feto. Esa tolerancia inmunológica que le da a la mujer el embarazo la hace más vulnerable a infecciones bacterianas o a virus de cualquier tipo”.
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, publicó en junio uno de los estudios más amplios hasta ahora, con datos de más de 91 412 mujeres con Covid-19 en edad reproductiva, de las cuales 8 207 estaban embarazadas. Los análisis estadísticos revelaron que un tercio de las embarazadas fue hospitalizado (31.5%), frente a 5.8% de las no embarazadas. Además, las primeras resultaron 50% más propensas a ser internadas en cuidados intensivos por el virus y 70% más propensas a requerir ventilación asistida. La tasa de mortalidad resultó, sin embargo, similar en ambos grupos, con 0.2%.
El análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina.
En México, de acuerdo con el informe epidemiológico de la semana 43, hasta el 19 de octubre del 2020 se registró un total de 6 761 embarazadas o puérperas con Covid-19, de las cuales, 153 perdieron la vida debido a la enfermedad. Es decir, una tasa de letalidad del 2.26%. Del total de fallecimientos, la mayoría se presentó en el tercer trimestre del embarazo (38.8 %) y en el puerperio (34.2%), y un porcentaje considerable de las mujeres que murieron presentaba al momento de la infección alguna de las siguientes comorbilidades: obesidad (17.8%), diabetes (8.6%), hipertensión (8.6%) o asma (4%). Durante la pandemia, los estados que han registrado el mayor número de muertes maternas son Ciudad de México (17), Estado de México (15), Tabasco (13), Baja California (11) y Sinaloa (10).
Hoy se sabe que la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2 ya es la primera causa de muerte materna en el país. Pero, además, como apunta Rodríguez Bosch, si se revisa la lista de causas de muerte materna es posible intuir que el virus podría estar involucrado en otros decesos catalogados de formas distintas. Hasta finales de octubre, la quinta causa era “probable Covid-19”, con 40 muertes, y la sexta causa, “enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio”, con 30 muertes; es decir, pacientes que fallecieron sin un diagnóstico claro. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud, la mortalidad materna ha tenido un incremento de 32.2% respecto al mismo periodo del 2019.
“Ésta es una situación que debe preocuparnos a todos los profesionales de la salud”, dice el ginecólogo-obstetra del INPer. “Si bien la mayoría de nuestras pacientes positivas no presentan síntomas, sí hay un porcentaje de mujeres embarazadas en las que se puede desarrollar una enfermedad grave”.
Además, los investigadores del instituto han encontrado que las embarazadas con Covid-19 son ligeramente más propensas a desarrollar enfermedades hipertensivas como la preeclampsia, una complicación del embarazo que se caracteriza por presión arterial alta, proteína en la orina y signos de daños en órganos como el hígado y los riñones. De acuerdo con los análisis estadísticos del hospital, 22% de las infectadas con SARS-CoV-2 presentó alguna enfermedad hipertensiva, frente a 16% del grupo de control. “La preeclampsia es una enfermedad placentaria y el departamento de patología del INPer ha encontrado cambios inflamatorios y trombóticos en las placentas infectadas con el virus”, explica Rodríguez Bosch. “Si la placenta está enferma (en este caso, por el virus), es obvio que se presenten con mayor frecuencia este tipo de padecimientos”.
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Una mujer embarazada de gemelos y con síntomas respiratorios llegó a urgencias del INPer en los inicios de la pandemia en México, referida por los especialistas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Allí le habían hecho una tomografía donde no aparecía el virus, así que la canalizaron al hospital materno. Cuando los médicos finalmente la revisaron, ya había muerto uno de los fetos de alrededor de 20 semanas de gestación. El segundo falleció un par de horas más tarde y el evento se catalogó como un aborto gemelar.
Sin embargo, el análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el nuevo coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina; es decir, que un feto puede infectarse en el útero si la madre está infectada de SARS-CoV-2, incluso si ella no presenta síntomas. “Esto no es nuevo”, dice la doctora María Yolotzin Valdespino Vázquez, jefa del departamento de patología del INPer. “En otros virus, como el zika, la mamá puede no estar enterada y el bebé tiene cambios severísimos asociados a la infección”.
Cuando ocurrió el aborto gemelar, los pocos artículos científicos que se habían publicado sobre el tema concluían que no había transmisión vertical o que no existían evidencias suficientes para comprobarla, pues los sujetos estudiados hasta ese momento eran, en su mayoría, neonatos negativos de madres positivas. Pero, en la evaluación microscópica que hizo el equipo de la doctora Valdespino por protocolo, se descubrió que la placenta y los dos fetos eran positivos a SARS-CoV-2; además, había indicios de inflamación en todos los órganos fetales: pulmones, corazón, riñón e hígado.
A partir de entonces, este departamento del INPer —conformado por 13 especialistas— ha evaluado más de 83 placentas de “mamás Covid” y ha encontrado la presencia del virus en 7% de las mismas. “Esto revela que es muy probable el paso del virus hacia la placenta. Sabemos que la placenta es un filtro: todo lo que pasa ahí repercute en la salud fetal y neonatal”, explica la médica y comenta que en las placentas infectadas con el nuevo coronavirus es muy evidente la afectación: son más pequeñas, presentan cambios en los tejidos, tienen trombosis (coágulos) y/o arterias tapadas. Además, en 38% de las placentas estudiadas se observó un daño vascular muy parecido al que desarrollan las mujeres con preeclampsia.
Valdespino cuenta que estos hallazgos y sus posibles implicaciones son preocupantes. En particular, hay inquietudes sobre los efectos potenciales de una infección de SARS-CoV-2 en el primer trimestre del embarazo, durante la organogénesis, el periodo en el que suelen desarrollarse las malformaciones congénitas. “Si una mamá es diabética y está descontrolada en ese periodo o si ocurre una infección, hay más riesgo de que el bebé tenga malformaciones”, explica la neonatóloga Alejandra Coronado.
La muerte de los gemelos en gestación no se atribuyó a la Covid-19, ya que la prueba de la paciente era un falso negativo, pero los resultados que se revelaron más tarde en el laboratorio abrieron una nueva línea de investigación que está en curso. “Para nosotros, fue el primer hallazgo de que sí puede haber complicaciones por el virus”, dice la infectóloga Isabel Villegas. “La embarazada puede estar asintomática, pero las afectaciones pueden estar sobre el embarazo, con partos pretérmino o posibles retrasos en el crecimiento del bebé. Si la infección pasa a la placenta, puede afectar al desarrollo y este virus lo estamos encontrando en todo el ambiente del feto”.
Sin embargo, todavía las evidencias son insuficientes.
Carolyn Coyne, una especialista en virología de la Universidad de Pittsburgh, se mostró optimista al respecto en una entrevista para la revista Science: “Si este virus fuese un patógeno devastador que causa malformaciones fetales en los primeros meses del embarazo, ya tendríamos casos muy claros en China”, donde surgieron las primeras infecciones. Esta publicación científica contactó con varios médicos obstetras chinos, quienes afirmaron que no han registrado casos de anomalías congénitas, pero advirtieron que los números son demasiado pequeños para ser concluyentes.
Como muchos de los fetos infectados, los datos también se encuentran en gestación.
Los especialistas en salud materna y neonatal del INPer saben que en los últimos nueve meses se han dado pasos significativos para entender mejor los mecanismos de acción del nuevo virus, pero aún falta mucho por saber. En el campo de la salud fetal, el conocimiento es incluso más limitado, ya que 95% de los estudios internacionales publicados se ha hecho con mujeres infectadas poco antes de parir. Además, faltan estudios de seguimiento a largo plazo. ¿Qué pasará con los fetos infectados en el primero o segundo trimestre de la gestación?; ¿pueden tener malformaciones o desarrollar otras enfermedades?; ¿es posible la reinfección de la madre durante el embarazo?; ¿cuál es el tratamiento que se dará a las embarazadas con Covid-19?; ¿podrá usarse en ellas la vacuna como prevención? Todavía hay más preguntas que respuestas, que solamente la investigación científica y el tiempo podrán resolver.
El futuro de los bebés de la pandemia está por escribirse.
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Más de un millón de mujeres mexicanas ha dado a luz durante la crisis sanitaria. Los especialistas del Instituto Nacional de Perinatología, en la Ciudad de México, han hecho grandes esfuerzos para conocer mejor a su enemigo y descubrir cuáles podrán ser las consecuencias en los fetos y en los recién nacidos que se infectaron. Hoy se sabe que la enfermedad que provoca el SARS-CoV-2 es la primera causa de muerte materna en México. En el cuarto país con más muertes por Covid-19, éste es otro hospital trastocado por la pandemia.
Rolando Jiménez suele utilizar unas lupas que cuadruplican su visión para operar el sistema nervioso central de los humanos más pequeños: los bebés que pesan tan poco como 500 gramos y que nacieron con alguna malformación. Pero en tiempos de pandemia, con los casos de neonatos infectados de SARS-CoV-2, el neurocirujano pediatra no puede recurrir a esta herramienta ni a otras que le son habituales. Las lupas le estorban cuando lleva gafas plásticas y una careta sobre los anteojos, mientras que los endoscopios nasales pueden contaminarse e infectar todo el quirófano.
Cuando opera a un “bebé Covid”, Jiménez, de 40 años, debe interponer varias capas entre él y su diminuto paciente, lo que magnifica las dificultades: la visibilidad disminuye cuando se empañan las gafas; y la destreza manual —sello de su profesión— y la claridad mental no son las mismas con hasta tres pares de guantes y un par de cubrebocas que todo su equipo utiliza, acatando los protocolos.
El sudor fluye bajo el traje Tyvek, un mono impermeable que cubre al personal médico casi de pies a cabeza. Con vista nublada y dedos de látex, la enfermera instrumentista tiene que distinguir con el tacto las herramientas que antes reconocía de inmediato a la vista, como las pinzas Allis o Kelly, o las tijeras Mayo de puntas curvas o rectas. Jiménez respira hondo y se obliga a mantener la calma. Si se desespera, genera más calor, respira más rápido y empaña más sus lentes. Así que baja el ritmo para terminar de corregir con éxito la operación que le realiza al bebé prematuro que tiene delante.
Después de un par de horas de presión en los quirófanos del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), cada miembro del equipo debe esperar su turno para quitarse con extremo cuidado sus prendas de protección personal: un médico, dos enfermeras, un neonatólogo y dos anestesiólogos. Lo hacen uno a uno para disminuir los riesgos, mientras otra enfermera les dicta los pasos a seguir. El primero es Jiménez, quien reconoce la importancia de que exista personal capacitado para guiar este proceso, tras el agotamiento físico y mental que representa una cirugía en las circunstancias actuales: “Llega un momento en que, si no tenías la preparación física o no la has adquirido en estos meses, ya no puedes pensar bien. Te empiezas a quitar todo como puedes y ése es el momento donde hay mayor riesgo de contagio. Aquí nos recuerdan todo, paso a paso”.
Primero hay que tomar gel antibacterial y distribuirlo por toda el área de las manos antes de quitarse los guantes externos, con movimientos lentos para no salpicar el virus. La acción de limpieza de manos se repite una y otra vez, antes de retirar y desechar cada elemento: gel antibacterial para quitarse la bata, más gel para los cubrezapatos, para los dos gorros, la careta y las gafas. Otra vez gel para quitar con cuidado el traje Tyvek y, de nuevo, para desechar el primero de los cubrebocas. Se mantiene sólo la mascarilla KN95 y se aplica gel para retirar poco a poco el último par de guantes, lavarse las manos con agua y jabón, y abandonar el área restringida.
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Los médicos y enfermeras hablan con orgullo del buen manejo de la pandemia que ha hecho este instituto público de salud materna y perinatal fundado en 1977, en un edificio color naranja de la colonia Lomas de Chapultepec, en la Ciudad de México, y que cuenta con más de mil 600 empleados. Su director, Jorge Arturo Cardona Pérez, decidió seguir al pie de la letra una de las recomendaciones tempranas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para combatir el SARS-CoV-2: “Pruebas, pruebas y más pruebas”. Y esto a pesar de la política que adoptó, desde el comienzo, la Secretaría de Salud —la mayor autoridad sanitaria mexicana—, que fue reservar las pruebas PCR para personas sospechosas de contagio.
Cardona tenía en mente una estrategia distinta y decidió buscar recursos por otras vías. Las pruebas se obtuvieron gracias al apoyo de un laboratorio privado y los equipos de protección personal fueron donaciones de organizaciones civiles como las Damas Voluntarias del INPer que, desde 1987, apoyan económica y moralmente a los pacientes del instituto: mamás y bebés de escasos recursos que atraviesan por embarazos de riesgo. El 21 de marzo, el médico directivo envió una circular a la comunidad hospitalaria en la que asumía la responsabilidad de cuidar la integridad de todos sus miembros. Un mes después, se puso en marcha un programa de tamizaje universal que consistía en buscar el virus de forma activa en todas las mujeres que ingresaran al hospital por una urgencia relacionada con su embarazo o para su resolución. El resultado de la prueba de cada paciente determina el área en la que será atendida.
Si la institución hubiese seguido la recomendación del gobierno mexicano, nunca habría descubierto que, entre abril y octubre, 25% de sus pacientes resultó positivo a la prueba de Covid-19 sin tener apenas síntomas. Es decir, que una de cada cuatro embarazadas era un foco de contagio silente, pues 90% de las infectadas resultó asintomática y esto, a pesar de que 80% de las mujeres que se atienden aquí tienen sobrepeso u obesidad. Algunas de las pacientes contagiadas sí presentaron síntomas leves, como tos, fiebre y dolor de cabeza, y las pocas que comenzaron a desarrollar una enfermedad grave fueron trasladadas a alguno de los centros Covid de la ciudad, pues el hospital de salud materna no cuenta con el equipo tecnológico necesario para atender estos casos.
La generación de datos y su análisis por departamentos de investigación especializados han servido para tomar nuevas decisiones sobre la marcha que no se podían haber contemplado en el primer plan de acción, redactado a finales de enero, cuando las noticias sobre el virus sólo llegaban de Wuhan, China. María Isabel Villegas Mota, jefa de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología, recuerda que en esos primeros meses existía muy poca información sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el binomio mamá-bebé y que ella y su equipo calculaban recibir unos 50 pacientes con el virus durante toda la pandemia.
Para finales de octubre, habían recibido a más de 630 pacientes y se tuvieron que crear áreas Covid para atenderlos. Las instalaciones, los protocolos de atención y las capacitaciones al personal sanitario se han tenido que transformar día con día a partir de los conocimientos que se generan dentro y fuera de la institución. Villegas reconoce que todavía hay más preguntas que respuestas, pero sabe que la luz que arrojaron las pruebas ha permitido alumbrar nuevos caminos en la investigación de la salud materna y neonatal, en un país donde la Covid-19 ha matado a más de 90 mil personas y donde esta enfermedad ya se ha colocado como la primera causa de muerte materna.
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Allison, Diego, Monserrat: sus nombres, escritos en papel, están colocados en las incubadoras, sobre las que se balancean unas caretas plásticas miniatura. A los que no están profundamente dormidos los alimentan con leche materna enfermeras indistinguibles, enfundadas en sus trajes de batalla. Los que ya comieron hacen pequeños movimientos con sus manos y pies —conectados por cables a varios tipos de máquinas— y observan alrededor, como intentando descifrar dónde se encuentran.
Llegaron al mundo hace horas, días o semanas, pero la mayor parte de su tiempo han estado entre estos muros color durazno del tercer piso, donde antes era la zona para trabajos de parto y ahora es una de las áreas Covid para neonatos. Hay cerca de 10 cuartos distribuidos a ambos lados del pasillo y, al fondo, una frontera imaginaria que sólo atraviesan quienes se disponen a hacer la cuidadosa retirada del traje.
Estos bebés se contagiaron durante algún momento de su tratamiento hospitalario o desde el nacimiento; sin embargo, no todas las madres infectadas transmiten el virus al bebé. El INPer realizó un conteo con un pequeño grupo de 39 binomios mamá-bebé a los que se les aplicó la prueba PCR en las primeras 24 horas del nacimiento, y arrojó estos resultados: en 54% de los casos, la madre fue positiva y el bebé negativo; en 23%, la mamá y el neonato fueron positivos; y en otro 23%, ambos fueron negativos. En el área Covid de bebés hay algunos pacientes que ya no tienen el virus, pero permanecen allí mientras los tratan por otros padecimientos. Esos casos están señalados con un letrero que dice “negativo” junto a un ícono azul de corazón.
El personal de enfermería debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas. No pueden ir al baño, pues implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección, por lo que se ven forzados a usar pañal para adultos.
En cada habitación de esta unidad de cuidados intensivos e intermedios hay dos neonatos y una enfermera que no puede cargarlos, así que los atiende a través de los huecos de la incubadora y con tres pares de guantes. Ni los padres ni los abuelos pueden visitar a estos recién nacidos y muchos deben pasar largas temporadas en el hospital. La razón de esto último no es sólo el SARS-CoV-2, sino porque más del 65% de los bebés del instituto nace prematuro o con malformaciones congénitas complejas. Un chiquito lleva más de dos meses en la unidad, pues nació con los intestinos expuestos a causa de una gastrosquisis, un defecto de cierre en la pared abdominal. Algunos tienen malformaciones cerebrales o son tan prematuros que aún no pueden succionar ni deglutir. “Tenemos muchos pacientes de este tipo que nos llegan de todas partes del país”, explica la subdirectora de Neonatología, Irma Alejandra Coronado Zarco.
El aislamiento prolongado de estos bebés enfermos es uno de los mayores problemas: “Cuando nace un bebé, tiene que empezar a interactuar con su mamá y su papá para que todo vaya bien. Es la parte afectiva, pero también tiene implicaciones de salud que fisiológicamente podemos comprobar. La separación de la mamá del bebé genera niveles de estrés muy significativos en ambos y afecta todos los procesos de vínculo, incluida la lactancia: a una mamá que no ve a su bebé le cuesta más trabajo producir leche”, dice la doctora.
Mientras dan de alta a los “bebés Covid”, el mejor recurso que tiene la familia son las videollamadas. En ellas, el médico les informa a los padres de la evolución de su hijo y les permite hacer contacto visual, al menos a través de la pantalla.
Coronado cuenta que sólo hay una excepción a la restricción de visitas: cuando los médicos saben que un bebé tiene problemas muy graves y que no serán capaces de darle más allá de un tratamiento paliativo. En esos casos, se ha permitido entrar a los padres con equipo de protección personal para despedirse y, en algunos casos, celebrar un bautizo oficiado por los médicos. “Para todos es muy importante ese momento, el único que van a poder tener para interactuar. Una mamá que no ve a su bebé antes de que fallezca tiene duelos mucho más complicados”, dice la neonatóloga, convencida de que “no se debe permitir que la Covid-19 obstaculice el trato digno para estos seres humanos tan vulnerables”.
No existen evidencias suficientes para afirmar que el coronavirus provoque una enfermedad grave en los bebés: “Hasta ahora no podemos decir que un bebé se haya puesto muy mal o haya fallecido por el virus. Nosotros más bien atendemos a pacientes muy graves que, además, han tenido Covid”, dice la especialista. Los datos de la Secretaría de Salud revelan que el segmento más joven de la población, el que va de los cero a los cuatro años, es uno de los menos afectados por el nuevo virus, si se compara con otros segmentos de edad. Hasta el 23 de octubre se registraron en México 160 muertes por esta causa en niños menores de cuatro años. Pero Coronado también apunta que, a partir de los análisis estadísticos del INPer, se han encontrado correlaciones significativas en los bebés con Covid respecto a un grupo de control de bebés negativos. Por ejemplo, los primeros tienden a requerir más tiempo de hospitalización: 44% de los neonatos positivos estuvo hospitalizado siete o más días, mientras que 86% de los bebés del grupo negativo estuvo internado entre uno y dos días. Los bebés positivos también tienen mayores probabilidades de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (10%) y de presentar comorbilidades respiratorias como hipertensión pulmonar (11%).
Otro hecho que ha sorprendido a la comunidad es que la tasa de contagio en sus recién nacidos es una de las más altas reportadas en la bibliografía médica: 42.3% de los bebés sometidos a la prueba resultó positivo. Hay que tomar en cuenta que no se analiza a todos los neonatos del instituto: sólo a los hijos de madres positivas, a los que presentan síntomas o a los que han estado en contacto con personal médico contagiado durante la atención hospitalaria. Con el personal médico y de enfermería sucede algo similar: sólo se analizan los casos sospechosos y la positividad entre ellos también ronda el 40%.
Todos los especialistas consultados, sin embargo, explican que estas cifras son resultado de la búsqueda intencionada del virus y coinciden en que la misma resulta fundamental. “Tenemos la tranquilidad de saber que estamos haciendo lo correcto, porque estamos diagnosticando el padecimiento y eso nos permite prevenirlo también”, dice la infectóloga Isabel Villegas. El SARS-CoV-2 es un enemigo que, si no lo ves, no lo puedes enfrentar de manera apropiada. La única manera de dar atención de calidad es poder hacer pruebas.
Villegas cuenta que uno de los retos a los que se enfrentó en los primeros días de la pandemia fue aplicar las pruebas PCR en los bebés más pequeños y frágiles de México; tanto ella como los enfermeros y los médicos residentes temían insertar un hisopo de algodón en la nasofaringe de esos seres minúsculos. “La naricita del bebé se tapa completamente con el puro cotonete y es peligroso. Teníamos que probar otra cosa”, admite la especialista. Así que ella y su compañera, la doctora Cecilia Helguera Reppeto, jefa del departamento de Inmunobioquímica, se propusieron buscar nuevas técnicas menos agresivas para los chiquitos. Una vez que las doctoras descubrieron la efectividad de las muestras rectales y de carrillos (el interior de las mejillas), hicieron va-rios videos para mostrar el procedimiento paso a paso a sus compañeros.
Si bien el INPer no ha registrado hasta ahora muertes maternas ni neonatales por Covid-19, la pandemia ha trastocado la vida de los pacientes y del personal sanitario. En especial, del personal de enfermería en las áreas Covid, que debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas sin comer ni beber un solo líquido. Tampoco pueden ir al baño, pues esto implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección personal (traje Tyvek, gafas, guantes, cubrebocas), por lo que muchos de ellos se ven forzados a usar un pañal para adultos. La subdirectora de Enfermería, Alejandra Antonio Rosales, explica que las enfermeras rotan sus turnos y saben que un día antes de atender pacientes con el virus deben prepararse con hidratación e ingesta de proteínas.
En tiempos normales, Antonio Rosales está a cargo de 523 enfermeras y enfermeros que trabajan en todas las áreas del hospital. Pero, con la llegada de la pandemia, la plantilla se redujo a poco más de 300 personas, ya que muchas pertenecían a grupos vulnerables y fueron enviadas a casa en los primeros meses. De las que se quedaron, más de 100 se habían contagiado a finales de agosto, lo que provocó una reducción aún mayor del personal y un aumento considerable del estrés. “Esto nos ha llevado a un desgaste emocional terrible, a situaciones de crisis emocionales muy fuertes”, cuenta la segunda jefa de Enfermería.
Por un lado, dice, sufren el agotamiento físico propio del trabajo dentro de las áreas Covid: “Los médicos entran, realizan cirugía, ven que no hace falta nada y salen. Los neonatólogos revisan a los bebés, dan indicaciones y abandonan el área. Pero las enfermeras se quedan con los pacientes por largos periodos de tiempo”. Por otro lado, está la carga emocional: “Muchas han perdido a sus parejas, hijos o hermanos por el virus y, en ocasiones, no los vuelven a ver después de dejarlos en áreas hospitalarias. Es una situación compleja”.
Quienes enferman y se recuperan regresan temerosos al trabajo: “Dos de ellas estuvieron hospitalizadas, a punto de intubar, y llegaron sumamente vulnerables, con secuelas como insomnio, depresión y cuadros de ansiedad muy fuertes”. En estos casos se les permite tener un periodo de adaptación en otras áreas antes de volver a colocarse un equipo de protección.
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El silencio y la calma reinan en los pasillos administrativos del INPer. La mayoría de las oficinas y las aulas para los médicos residentes lucen vacías a través de los cristales, pues se estableció un sistema de guardias para evitar aglomeraciones innecesarias. Las juntas de los directivos y las clases ahora se realizan por Zoom, y los médicos investigadores trabajan desde casa. Con la contingencia, se cerraron las puertas cristalinas que resguardan el vestíbulo, donde se encuentra un mural alusivo a la maternidad que creó el artista potosino Alejandro Reyna. Las pacientes entran ahora por la puerta de consultas externas, en la calle Montes Urales, y los empleados, por la zona de urgencias, en la calle Vosgos. Todos, sin excepción, deben pasar por los filtros sanitarios establecidos para el control del virus.
El ajetreo sucede en el resto del edificio: ropería, cocina, consultorios médicos, zonas hospitalarias. Urgencias fue el primer espacio en convertirse en área Covid y el único que estaba contemplado en el comienzo de la pandemia: había apenas unas cuantas camas y algunos cuneros. Ahora, allí se atiende a las mamás contagiadas y las camas de urgencias pasaron al mezanine. Esta conversión híbrida ha continuado a lo largo de los meses: crearon tres áreas de “bebés Covid” y, en el segundo piso, una zona de transición donde permanecen las pacientes que esperan los resultados de su prueba PCR para ser atendidas en el área correspondiente.
En el Banco de Leche Humana hay cierto ánimo festivo ya que, a pesar de la pandemia —o quizá, gracias a ella— se rompieron los récords de donaciones de leche, con la que se alimenta a los lactantes hospitalizados. Silvia Romero Maldonado, coordinadora de este departamento, cuenta que abril fue uno de los meses más bajos, con 50 litros recibidos, por lo que el instituto lanzó una campaña de difusión para llegar a más mujeres puérperas de la Ciudad de México. La campaña fue un éxito, pues en julio se donaron 187 litros de leche y en agosto, más de 200. “Las mamás se dieron cuenta de que, al estar en casa con su bebé, producían más leche: la naturaleza es así”, dice.
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La prueba de Covid-19 que le hicieron a Paola Huerta, una mujer de 30 años que pidió no revelar su nombre real, resultó positiva cuando tenía 13 semanas de embarazo. Su primera reacción fue de incredulidad: ella y su esposo habían seguido la recomendación de quedarse en casa y habían cerrado temporalmente su negocio, una paletería en Xochimilco. Después, se sintió ansiosa y con miedo: aunque se encontraba bien, sin síntomas respiratorios ni de ningún tipo, no había dejado de escuchar malas noticias sobre el virus. A pesar de todo, la Covid-19 no era en ese momento su mayor preocupación. “Para mí, fue la cereza en el pastel, lo que me faltaba”, cuenta.
Un par de semanas antes de ese diagnóstico, Paola llegó a urgencias del INPer por indicación de su ginecólogo. Había tenido un sangrado y le empezaba a doler la pierna justo como suele doler una trombosis, que es la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos; un dolor parecido a cuando perdió al feto de 11 semanas de su primer embarazo. En el hospital la diagnosticaron con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, una enfermedad autoinmune asociada con trombosis vasculares venosas y abortos recurrentes. La admitieron como paciente por lo delicado de su embarazo y le dieron cita para hacerle un ultrasonido una semana después. Fue allí cuando le hicieron la prueba de SARS-CoV-2 y al día siguiente le llamaron para comunicarle el resultado. Paola cree que pudo haberse contagiado durante su primera estancia en el hospital.
Paola y su esposo estuvieron aislados durante los 14 días recomendados, en los que recibió una llamada diaria del personal médico del INPer para darle seguimiento a su caso y a su embarazo en curso. También le llamó una terapeuta del instituto, la maestra Ana Ibarra, para ofrecerle apoyo psicológico gratuito durante el aislamiento y hasta el nacimiento de su bebé. Pasada la infección, las llamadas con la psicóloga se redujeron a una cada tres semanas. “Es un buen acompañamiento; cuando platico con ella me desahogo y puedo hablar de mis preocupaciones y temores”, cuenta.
Ana Ibarra ya se dedicaba a ofrecer psicoterapia de grupo o individual a las pacientes embarazadas con algún trastorno mental o a aquéllas que enfrentan situaciones tan complicadas como duelo perinatal o depresión posparto. La pandemia la ha obligado a hacer las sesiones a distancia y a su lista de pacientes se han añadido las “mamás Covid”, a quienes atiende bajo un nuevo protocolo que se diseñó a raíz de la contingencia. La terapeuta cuenta que las mujeres infectadas suelen reaccionar con preocupación por el bienestar del bebé, pero también por la posibilidad de llevar el virus a casa: “Nuestra población vive con sus papás o con sus suegros y, muchas veces, sus familiares tienen diabetes”. La indicación de aislamiento es otro motivo de angustia, pues algunas de ellas tienen otros hijos, son madres solteras o necesitan salir a trabajar. El 100% de sus pacientes, dice Ibarra, ha expresado miedo y ansiedad por la actual situación económica, “porque ellas o sus parejas perdieron el empleo o disminuyó su ingreso”.
Un estudio realizado por la Universidad de Alberta, en Canadá, analizó el impacto de la pandemia en la salud mental de 900 mujeres embarazadas y madres con bebés menores a un año. La investigación mostró que el número de mujeres con síntomas de depresión materna aumentó de 15% a 41% y las que reportaron síntomas de ansiedad moderada o alta pasaron de 29% a 72%. En el área de psicología del INPer aún se encuentran en vías de procesar los datos que reportaron las mujeres con Covid-19, pero Ibarra asegura que, según su experiencia con sus pacientes, es evidente el aumento significativo de los síntomas de ansiedad y depresión. El objetivo de los distintos protocolos de intervención psicológica es ofrecer ayuda temprana y oportuna para tra-tar los problemas de salud mental, pues “si no se trata a las pacientes puede afectar toda la dinámica familiar, así como el cuidado del embarazo y la resolución del mismo”, dice la psicóloga.
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Respecto a los efectos fisiológicos del nuevo virus en una mujer embarazada, sucede lo mismo que con la población en general: pueden ir desde los cero síntomas hasta la muerte. Las dos primeras muertes maternas en México encendieron las alarmas. Sobre ellas habló el doctor Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, en su conferencia de prensa del 9 de abril. Comentó que una de las mujeres padecía hipertensión arterial, la otra, diabetes gestacional y ambas sufrían de obesidad mórbida. El funcionario lamentó los decesos e hizo hincapié en la susceptibilidad de este sector, relacionada con los cambios inmunológicos en el cuerpo de una futura madre.
Mario Rodríguez Bosch, jefe del departamento de Obstetricia en el INPer, explica: “Muchos elementos del feto y de la placenta son antígenos compatibles genéticamente con la mamá, pero otros corresponden al material genético del padre. Por lo tanto, si la mujer tuviera el sistema de defensas totalmente despierto, se desencadenaría una reacción de anticuerpos contra el feto. Esa tolerancia inmunológica que le da a la mujer el embarazo la hace más vulnerable a infecciones bacterianas o a virus de cualquier tipo”.
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, publicó en junio uno de los estudios más amplios hasta ahora, con datos de más de 91 412 mujeres con Covid-19 en edad reproductiva, de las cuales 8 207 estaban embarazadas. Los análisis estadísticos revelaron que un tercio de las embarazadas fue hospitalizado (31.5%), frente a 5.8% de las no embarazadas. Además, las primeras resultaron 50% más propensas a ser internadas en cuidados intensivos por el virus y 70% más propensas a requerir ventilación asistida. La tasa de mortalidad resultó, sin embargo, similar en ambos grupos, con 0.2%.
El análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina.
En México, de acuerdo con el informe epidemiológico de la semana 43, hasta el 19 de octubre del 2020 se registró un total de 6 761 embarazadas o puérperas con Covid-19, de las cuales, 153 perdieron la vida debido a la enfermedad. Es decir, una tasa de letalidad del 2.26%. Del total de fallecimientos, la mayoría se presentó en el tercer trimestre del embarazo (38.8 %) y en el puerperio (34.2%), y un porcentaje considerable de las mujeres que murieron presentaba al momento de la infección alguna de las siguientes comorbilidades: obesidad (17.8%), diabetes (8.6%), hipertensión (8.6%) o asma (4%). Durante la pandemia, los estados que han registrado el mayor número de muertes maternas son Ciudad de México (17), Estado de México (15), Tabasco (13), Baja California (11) y Sinaloa (10).
Hoy se sabe que la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2 ya es la primera causa de muerte materna en el país. Pero, además, como apunta Rodríguez Bosch, si se revisa la lista de causas de muerte materna es posible intuir que el virus podría estar involucrado en otros decesos catalogados de formas distintas. Hasta finales de octubre, la quinta causa era “probable Covid-19”, con 40 muertes, y la sexta causa, “enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio”, con 30 muertes; es decir, pacientes que fallecieron sin un diagnóstico claro. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud, la mortalidad materna ha tenido un incremento de 32.2% respecto al mismo periodo del 2019.
“Ésta es una situación que debe preocuparnos a todos los profesionales de la salud”, dice el ginecólogo-obstetra del INPer. “Si bien la mayoría de nuestras pacientes positivas no presentan síntomas, sí hay un porcentaje de mujeres embarazadas en las que se puede desarrollar una enfermedad grave”.
Además, los investigadores del instituto han encontrado que las embarazadas con Covid-19 son ligeramente más propensas a desarrollar enfermedades hipertensivas como la preeclampsia, una complicación del embarazo que se caracteriza por presión arterial alta, proteína en la orina y signos de daños en órganos como el hígado y los riñones. De acuerdo con los análisis estadísticos del hospital, 22% de las infectadas con SARS-CoV-2 presentó alguna enfermedad hipertensiva, frente a 16% del grupo de control. “La preeclampsia es una enfermedad placentaria y el departamento de patología del INPer ha encontrado cambios inflamatorios y trombóticos en las placentas infectadas con el virus”, explica Rodríguez Bosch. “Si la placenta está enferma (en este caso, por el virus), es obvio que se presenten con mayor frecuencia este tipo de padecimientos”.
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Una mujer embarazada de gemelos y con síntomas respiratorios llegó a urgencias del INPer en los inicios de la pandemia en México, referida por los especialistas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Allí le habían hecho una tomografía donde no aparecía el virus, así que la canalizaron al hospital materno. Cuando los médicos finalmente la revisaron, ya había muerto uno de los fetos de alrededor de 20 semanas de gestación. El segundo falleció un par de horas más tarde y el evento se catalogó como un aborto gemelar.
Sin embargo, el análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el nuevo coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina; es decir, que un feto puede infectarse en el útero si la madre está infectada de SARS-CoV-2, incluso si ella no presenta síntomas. “Esto no es nuevo”, dice la doctora María Yolotzin Valdespino Vázquez, jefa del departamento de patología del INPer. “En otros virus, como el zika, la mamá puede no estar enterada y el bebé tiene cambios severísimos asociados a la infección”.
Cuando ocurrió el aborto gemelar, los pocos artículos científicos que se habían publicado sobre el tema concluían que no había transmisión vertical o que no existían evidencias suficientes para comprobarla, pues los sujetos estudiados hasta ese momento eran, en su mayoría, neonatos negativos de madres positivas. Pero, en la evaluación microscópica que hizo el equipo de la doctora Valdespino por protocolo, se descubrió que la placenta y los dos fetos eran positivos a SARS-CoV-2; además, había indicios de inflamación en todos los órganos fetales: pulmones, corazón, riñón e hígado.
A partir de entonces, este departamento del INPer —conformado por 13 especialistas— ha evaluado más de 83 placentas de “mamás Covid” y ha encontrado la presencia del virus en 7% de las mismas. “Esto revela que es muy probable el paso del virus hacia la placenta. Sabemos que la placenta es un filtro: todo lo que pasa ahí repercute en la salud fetal y neonatal”, explica la médica y comenta que en las placentas infectadas con el nuevo coronavirus es muy evidente la afectación: son más pequeñas, presentan cambios en los tejidos, tienen trombosis (coágulos) y/o arterias tapadas. Además, en 38% de las placentas estudiadas se observó un daño vascular muy parecido al que desarrollan las mujeres con preeclampsia.
Valdespino cuenta que estos hallazgos y sus posibles implicaciones son preocupantes. En particular, hay inquietudes sobre los efectos potenciales de una infección de SARS-CoV-2 en el primer trimestre del embarazo, durante la organogénesis, el periodo en el que suelen desarrollarse las malformaciones congénitas. “Si una mamá es diabética y está descontrolada en ese periodo o si ocurre una infección, hay más riesgo de que el bebé tenga malformaciones”, explica la neonatóloga Alejandra Coronado.
La muerte de los gemelos en gestación no se atribuyó a la Covid-19, ya que la prueba de la paciente era un falso negativo, pero los resultados que se revelaron más tarde en el laboratorio abrieron una nueva línea de investigación que está en curso. “Para nosotros, fue el primer hallazgo de que sí puede haber complicaciones por el virus”, dice la infectóloga Isabel Villegas. “La embarazada puede estar asintomática, pero las afectaciones pueden estar sobre el embarazo, con partos pretérmino o posibles retrasos en el crecimiento del bebé. Si la infección pasa a la placenta, puede afectar al desarrollo y este virus lo estamos encontrando en todo el ambiente del feto”.
Sin embargo, todavía las evidencias son insuficientes.
Carolyn Coyne, una especialista en virología de la Universidad de Pittsburgh, se mostró optimista al respecto en una entrevista para la revista Science: “Si este virus fuese un patógeno devastador que causa malformaciones fetales en los primeros meses del embarazo, ya tendríamos casos muy claros en China”, donde surgieron las primeras infecciones. Esta publicación científica contactó con varios médicos obstetras chinos, quienes afirmaron que no han registrado casos de anomalías congénitas, pero advirtieron que los números son demasiado pequeños para ser concluyentes.
Como muchos de los fetos infectados, los datos también se encuentran en gestación.
Los especialistas en salud materna y neonatal del INPer saben que en los últimos nueve meses se han dado pasos significativos para entender mejor los mecanismos de acción del nuevo virus, pero aún falta mucho por saber. En el campo de la salud fetal, el conocimiento es incluso más limitado, ya que 95% de los estudios internacionales publicados se ha hecho con mujeres infectadas poco antes de parir. Además, faltan estudios de seguimiento a largo plazo. ¿Qué pasará con los fetos infectados en el primero o segundo trimestre de la gestación?; ¿pueden tener malformaciones o desarrollar otras enfermedades?; ¿es posible la reinfección de la madre durante el embarazo?; ¿cuál es el tratamiento que se dará a las embarazadas con Covid-19?; ¿podrá usarse en ellas la vacuna como prevención? Todavía hay más preguntas que respuestas, que solamente la investigación científica y el tiempo podrán resolver.
El futuro de los bebés de la pandemia está por escribirse.
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Más de un millón de mujeres mexicanas ha dado a luz durante la crisis sanitaria. Los especialistas del Instituto Nacional de Perinatología, en la Ciudad de México, han hecho grandes esfuerzos para conocer mejor a su enemigo y descubrir cuáles podrán ser las consecuencias en los fetos y en los recién nacidos que se infectaron. Hoy se sabe que la enfermedad que provoca el SARS-CoV-2 es la primera causa de muerte materna en México. En el cuarto país con más muertes por Covid-19, éste es otro hospital trastocado por la pandemia.
Rolando Jiménez suele utilizar unas lupas que cuadruplican su visión para operar el sistema nervioso central de los humanos más pequeños: los bebés que pesan tan poco como 500 gramos y que nacieron con alguna malformación. Pero en tiempos de pandemia, con los casos de neonatos infectados de SARS-CoV-2, el neurocirujano pediatra no puede recurrir a esta herramienta ni a otras que le son habituales. Las lupas le estorban cuando lleva gafas plásticas y una careta sobre los anteojos, mientras que los endoscopios nasales pueden contaminarse e infectar todo el quirófano.
Cuando opera a un “bebé Covid”, Jiménez, de 40 años, debe interponer varias capas entre él y su diminuto paciente, lo que magnifica las dificultades: la visibilidad disminuye cuando se empañan las gafas; y la destreza manual —sello de su profesión— y la claridad mental no son las mismas con hasta tres pares de guantes y un par de cubrebocas que todo su equipo utiliza, acatando los protocolos.
El sudor fluye bajo el traje Tyvek, un mono impermeable que cubre al personal médico casi de pies a cabeza. Con vista nublada y dedos de látex, la enfermera instrumentista tiene que distinguir con el tacto las herramientas que antes reconocía de inmediato a la vista, como las pinzas Allis o Kelly, o las tijeras Mayo de puntas curvas o rectas. Jiménez respira hondo y se obliga a mantener la calma. Si se desespera, genera más calor, respira más rápido y empaña más sus lentes. Así que baja el ritmo para terminar de corregir con éxito la operación que le realiza al bebé prematuro que tiene delante.
Después de un par de horas de presión en los quirófanos del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), cada miembro del equipo debe esperar su turno para quitarse con extremo cuidado sus prendas de protección personal: un médico, dos enfermeras, un neonatólogo y dos anestesiólogos. Lo hacen uno a uno para disminuir los riesgos, mientras otra enfermera les dicta los pasos a seguir. El primero es Jiménez, quien reconoce la importancia de que exista personal capacitado para guiar este proceso, tras el agotamiento físico y mental que representa una cirugía en las circunstancias actuales: “Llega un momento en que, si no tenías la preparación física o no la has adquirido en estos meses, ya no puedes pensar bien. Te empiezas a quitar todo como puedes y ése es el momento donde hay mayor riesgo de contagio. Aquí nos recuerdan todo, paso a paso”.
Primero hay que tomar gel antibacterial y distribuirlo por toda el área de las manos antes de quitarse los guantes externos, con movimientos lentos para no salpicar el virus. La acción de limpieza de manos se repite una y otra vez, antes de retirar y desechar cada elemento: gel antibacterial para quitarse la bata, más gel para los cubrezapatos, para los dos gorros, la careta y las gafas. Otra vez gel para quitar con cuidado el traje Tyvek y, de nuevo, para desechar el primero de los cubrebocas. Se mantiene sólo la mascarilla KN95 y se aplica gel para retirar poco a poco el último par de guantes, lavarse las manos con agua y jabón, y abandonar el área restringida.
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Los médicos y enfermeras hablan con orgullo del buen manejo de la pandemia que ha hecho este instituto público de salud materna y perinatal fundado en 1977, en un edificio color naranja de la colonia Lomas de Chapultepec, en la Ciudad de México, y que cuenta con más de mil 600 empleados. Su director, Jorge Arturo Cardona Pérez, decidió seguir al pie de la letra una de las recomendaciones tempranas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para combatir el SARS-CoV-2: “Pruebas, pruebas y más pruebas”. Y esto a pesar de la política que adoptó, desde el comienzo, la Secretaría de Salud —la mayor autoridad sanitaria mexicana—, que fue reservar las pruebas PCR para personas sospechosas de contagio.
Cardona tenía en mente una estrategia distinta y decidió buscar recursos por otras vías. Las pruebas se obtuvieron gracias al apoyo de un laboratorio privado y los equipos de protección personal fueron donaciones de organizaciones civiles como las Damas Voluntarias del INPer que, desde 1987, apoyan económica y moralmente a los pacientes del instituto: mamás y bebés de escasos recursos que atraviesan por embarazos de riesgo. El 21 de marzo, el médico directivo envió una circular a la comunidad hospitalaria en la que asumía la responsabilidad de cuidar la integridad de todos sus miembros. Un mes después, se puso en marcha un programa de tamizaje universal que consistía en buscar el virus de forma activa en todas las mujeres que ingresaran al hospital por una urgencia relacionada con su embarazo o para su resolución. El resultado de la prueba de cada paciente determina el área en la que será atendida.
Si la institución hubiese seguido la recomendación del gobierno mexicano, nunca habría descubierto que, entre abril y octubre, 25% de sus pacientes resultó positivo a la prueba de Covid-19 sin tener apenas síntomas. Es decir, que una de cada cuatro embarazadas era un foco de contagio silente, pues 90% de las infectadas resultó asintomática y esto, a pesar de que 80% de las mujeres que se atienden aquí tienen sobrepeso u obesidad. Algunas de las pacientes contagiadas sí presentaron síntomas leves, como tos, fiebre y dolor de cabeza, y las pocas que comenzaron a desarrollar una enfermedad grave fueron trasladadas a alguno de los centros Covid de la ciudad, pues el hospital de salud materna no cuenta con el equipo tecnológico necesario para atender estos casos.
La generación de datos y su análisis por departamentos de investigación especializados han servido para tomar nuevas decisiones sobre la marcha que no se podían haber contemplado en el primer plan de acción, redactado a finales de enero, cuando las noticias sobre el virus sólo llegaban de Wuhan, China. María Isabel Villegas Mota, jefa de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología, recuerda que en esos primeros meses existía muy poca información sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el binomio mamá-bebé y que ella y su equipo calculaban recibir unos 50 pacientes con el virus durante toda la pandemia.
Para finales de octubre, habían recibido a más de 630 pacientes y se tuvieron que crear áreas Covid para atenderlos. Las instalaciones, los protocolos de atención y las capacitaciones al personal sanitario se han tenido que transformar día con día a partir de los conocimientos que se generan dentro y fuera de la institución. Villegas reconoce que todavía hay más preguntas que respuestas, pero sabe que la luz que arrojaron las pruebas ha permitido alumbrar nuevos caminos en la investigación de la salud materna y neonatal, en un país donde la Covid-19 ha matado a más de 90 mil personas y donde esta enfermedad ya se ha colocado como la primera causa de muerte materna.
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Allison, Diego, Monserrat: sus nombres, escritos en papel, están colocados en las incubadoras, sobre las que se balancean unas caretas plásticas miniatura. A los que no están profundamente dormidos los alimentan con leche materna enfermeras indistinguibles, enfundadas en sus trajes de batalla. Los que ya comieron hacen pequeños movimientos con sus manos y pies —conectados por cables a varios tipos de máquinas— y observan alrededor, como intentando descifrar dónde se encuentran.
Llegaron al mundo hace horas, días o semanas, pero la mayor parte de su tiempo han estado entre estos muros color durazno del tercer piso, donde antes era la zona para trabajos de parto y ahora es una de las áreas Covid para neonatos. Hay cerca de 10 cuartos distribuidos a ambos lados del pasillo y, al fondo, una frontera imaginaria que sólo atraviesan quienes se disponen a hacer la cuidadosa retirada del traje.
Estos bebés se contagiaron durante algún momento de su tratamiento hospitalario o desde el nacimiento; sin embargo, no todas las madres infectadas transmiten el virus al bebé. El INPer realizó un conteo con un pequeño grupo de 39 binomios mamá-bebé a los que se les aplicó la prueba PCR en las primeras 24 horas del nacimiento, y arrojó estos resultados: en 54% de los casos, la madre fue positiva y el bebé negativo; en 23%, la mamá y el neonato fueron positivos; y en otro 23%, ambos fueron negativos. En el área Covid de bebés hay algunos pacientes que ya no tienen el virus, pero permanecen allí mientras los tratan por otros padecimientos. Esos casos están señalados con un letrero que dice “negativo” junto a un ícono azul de corazón.
El personal de enfermería debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas. No pueden ir al baño, pues implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección, por lo que se ven forzados a usar pañal para adultos.
En cada habitación de esta unidad de cuidados intensivos e intermedios hay dos neonatos y una enfermera que no puede cargarlos, así que los atiende a través de los huecos de la incubadora y con tres pares de guantes. Ni los padres ni los abuelos pueden visitar a estos recién nacidos y muchos deben pasar largas temporadas en el hospital. La razón de esto último no es sólo el SARS-CoV-2, sino porque más del 65% de los bebés del instituto nace prematuro o con malformaciones congénitas complejas. Un chiquito lleva más de dos meses en la unidad, pues nació con los intestinos expuestos a causa de una gastrosquisis, un defecto de cierre en la pared abdominal. Algunos tienen malformaciones cerebrales o son tan prematuros que aún no pueden succionar ni deglutir. “Tenemos muchos pacientes de este tipo que nos llegan de todas partes del país”, explica la subdirectora de Neonatología, Irma Alejandra Coronado Zarco.
El aislamiento prolongado de estos bebés enfermos es uno de los mayores problemas: “Cuando nace un bebé, tiene que empezar a interactuar con su mamá y su papá para que todo vaya bien. Es la parte afectiva, pero también tiene implicaciones de salud que fisiológicamente podemos comprobar. La separación de la mamá del bebé genera niveles de estrés muy significativos en ambos y afecta todos los procesos de vínculo, incluida la lactancia: a una mamá que no ve a su bebé le cuesta más trabajo producir leche”, dice la doctora.
Mientras dan de alta a los “bebés Covid”, el mejor recurso que tiene la familia son las videollamadas. En ellas, el médico les informa a los padres de la evolución de su hijo y les permite hacer contacto visual, al menos a través de la pantalla.
Coronado cuenta que sólo hay una excepción a la restricción de visitas: cuando los médicos saben que un bebé tiene problemas muy graves y que no serán capaces de darle más allá de un tratamiento paliativo. En esos casos, se ha permitido entrar a los padres con equipo de protección personal para despedirse y, en algunos casos, celebrar un bautizo oficiado por los médicos. “Para todos es muy importante ese momento, el único que van a poder tener para interactuar. Una mamá que no ve a su bebé antes de que fallezca tiene duelos mucho más complicados”, dice la neonatóloga, convencida de que “no se debe permitir que la Covid-19 obstaculice el trato digno para estos seres humanos tan vulnerables”.
No existen evidencias suficientes para afirmar que el coronavirus provoque una enfermedad grave en los bebés: “Hasta ahora no podemos decir que un bebé se haya puesto muy mal o haya fallecido por el virus. Nosotros más bien atendemos a pacientes muy graves que, además, han tenido Covid”, dice la especialista. Los datos de la Secretaría de Salud revelan que el segmento más joven de la población, el que va de los cero a los cuatro años, es uno de los menos afectados por el nuevo virus, si se compara con otros segmentos de edad. Hasta el 23 de octubre se registraron en México 160 muertes por esta causa en niños menores de cuatro años. Pero Coronado también apunta que, a partir de los análisis estadísticos del INPer, se han encontrado correlaciones significativas en los bebés con Covid respecto a un grupo de control de bebés negativos. Por ejemplo, los primeros tienden a requerir más tiempo de hospitalización: 44% de los neonatos positivos estuvo hospitalizado siete o más días, mientras que 86% de los bebés del grupo negativo estuvo internado entre uno y dos días. Los bebés positivos también tienen mayores probabilidades de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (10%) y de presentar comorbilidades respiratorias como hipertensión pulmonar (11%).
Otro hecho que ha sorprendido a la comunidad es que la tasa de contagio en sus recién nacidos es una de las más altas reportadas en la bibliografía médica: 42.3% de los bebés sometidos a la prueba resultó positivo. Hay que tomar en cuenta que no se analiza a todos los neonatos del instituto: sólo a los hijos de madres positivas, a los que presentan síntomas o a los que han estado en contacto con personal médico contagiado durante la atención hospitalaria. Con el personal médico y de enfermería sucede algo similar: sólo se analizan los casos sospechosos y la positividad entre ellos también ronda el 40%.
Todos los especialistas consultados, sin embargo, explican que estas cifras son resultado de la búsqueda intencionada del virus y coinciden en que la misma resulta fundamental. “Tenemos la tranquilidad de saber que estamos haciendo lo correcto, porque estamos diagnosticando el padecimiento y eso nos permite prevenirlo también”, dice la infectóloga Isabel Villegas. El SARS-CoV-2 es un enemigo que, si no lo ves, no lo puedes enfrentar de manera apropiada. La única manera de dar atención de calidad es poder hacer pruebas.
Villegas cuenta que uno de los retos a los que se enfrentó en los primeros días de la pandemia fue aplicar las pruebas PCR en los bebés más pequeños y frágiles de México; tanto ella como los enfermeros y los médicos residentes temían insertar un hisopo de algodón en la nasofaringe de esos seres minúsculos. “La naricita del bebé se tapa completamente con el puro cotonete y es peligroso. Teníamos que probar otra cosa”, admite la especialista. Así que ella y su compañera, la doctora Cecilia Helguera Reppeto, jefa del departamento de Inmunobioquímica, se propusieron buscar nuevas técnicas menos agresivas para los chiquitos. Una vez que las doctoras descubrieron la efectividad de las muestras rectales y de carrillos (el interior de las mejillas), hicieron va-rios videos para mostrar el procedimiento paso a paso a sus compañeros.
Si bien el INPer no ha registrado hasta ahora muertes maternas ni neonatales por Covid-19, la pandemia ha trastocado la vida de los pacientes y del personal sanitario. En especial, del personal de enfermería en las áreas Covid, que debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas sin comer ni beber un solo líquido. Tampoco pueden ir al baño, pues esto implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección personal (traje Tyvek, gafas, guantes, cubrebocas), por lo que muchos de ellos se ven forzados a usar un pañal para adultos. La subdirectora de Enfermería, Alejandra Antonio Rosales, explica que las enfermeras rotan sus turnos y saben que un día antes de atender pacientes con el virus deben prepararse con hidratación e ingesta de proteínas.
En tiempos normales, Antonio Rosales está a cargo de 523 enfermeras y enfermeros que trabajan en todas las áreas del hospital. Pero, con la llegada de la pandemia, la plantilla se redujo a poco más de 300 personas, ya que muchas pertenecían a grupos vulnerables y fueron enviadas a casa en los primeros meses. De las que se quedaron, más de 100 se habían contagiado a finales de agosto, lo que provocó una reducción aún mayor del personal y un aumento considerable del estrés. “Esto nos ha llevado a un desgaste emocional terrible, a situaciones de crisis emocionales muy fuertes”, cuenta la segunda jefa de Enfermería.
Por un lado, dice, sufren el agotamiento físico propio del trabajo dentro de las áreas Covid: “Los médicos entran, realizan cirugía, ven que no hace falta nada y salen. Los neonatólogos revisan a los bebés, dan indicaciones y abandonan el área. Pero las enfermeras se quedan con los pacientes por largos periodos de tiempo”. Por otro lado, está la carga emocional: “Muchas han perdido a sus parejas, hijos o hermanos por el virus y, en ocasiones, no los vuelven a ver después de dejarlos en áreas hospitalarias. Es una situación compleja”.
Quienes enferman y se recuperan regresan temerosos al trabajo: “Dos de ellas estuvieron hospitalizadas, a punto de intubar, y llegaron sumamente vulnerables, con secuelas como insomnio, depresión y cuadros de ansiedad muy fuertes”. En estos casos se les permite tener un periodo de adaptación en otras áreas antes de volver a colocarse un equipo de protección.
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El silencio y la calma reinan en los pasillos administrativos del INPer. La mayoría de las oficinas y las aulas para los médicos residentes lucen vacías a través de los cristales, pues se estableció un sistema de guardias para evitar aglomeraciones innecesarias. Las juntas de los directivos y las clases ahora se realizan por Zoom, y los médicos investigadores trabajan desde casa. Con la contingencia, se cerraron las puertas cristalinas que resguardan el vestíbulo, donde se encuentra un mural alusivo a la maternidad que creó el artista potosino Alejandro Reyna. Las pacientes entran ahora por la puerta de consultas externas, en la calle Montes Urales, y los empleados, por la zona de urgencias, en la calle Vosgos. Todos, sin excepción, deben pasar por los filtros sanitarios establecidos para el control del virus.
El ajetreo sucede en el resto del edificio: ropería, cocina, consultorios médicos, zonas hospitalarias. Urgencias fue el primer espacio en convertirse en área Covid y el único que estaba contemplado en el comienzo de la pandemia: había apenas unas cuantas camas y algunos cuneros. Ahora, allí se atiende a las mamás contagiadas y las camas de urgencias pasaron al mezanine. Esta conversión híbrida ha continuado a lo largo de los meses: crearon tres áreas de “bebés Covid” y, en el segundo piso, una zona de transición donde permanecen las pacientes que esperan los resultados de su prueba PCR para ser atendidas en el área correspondiente.
En el Banco de Leche Humana hay cierto ánimo festivo ya que, a pesar de la pandemia —o quizá, gracias a ella— se rompieron los récords de donaciones de leche, con la que se alimenta a los lactantes hospitalizados. Silvia Romero Maldonado, coordinadora de este departamento, cuenta que abril fue uno de los meses más bajos, con 50 litros recibidos, por lo que el instituto lanzó una campaña de difusión para llegar a más mujeres puérperas de la Ciudad de México. La campaña fue un éxito, pues en julio se donaron 187 litros de leche y en agosto, más de 200. “Las mamás se dieron cuenta de que, al estar en casa con su bebé, producían más leche: la naturaleza es así”, dice.
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La prueba de Covid-19 que le hicieron a Paola Huerta, una mujer de 30 años que pidió no revelar su nombre real, resultó positiva cuando tenía 13 semanas de embarazo. Su primera reacción fue de incredulidad: ella y su esposo habían seguido la recomendación de quedarse en casa y habían cerrado temporalmente su negocio, una paletería en Xochimilco. Después, se sintió ansiosa y con miedo: aunque se encontraba bien, sin síntomas respiratorios ni de ningún tipo, no había dejado de escuchar malas noticias sobre el virus. A pesar de todo, la Covid-19 no era en ese momento su mayor preocupación. “Para mí, fue la cereza en el pastel, lo que me faltaba”, cuenta.
Un par de semanas antes de ese diagnóstico, Paola llegó a urgencias del INPer por indicación de su ginecólogo. Había tenido un sangrado y le empezaba a doler la pierna justo como suele doler una trombosis, que es la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos; un dolor parecido a cuando perdió al feto de 11 semanas de su primer embarazo. En el hospital la diagnosticaron con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, una enfermedad autoinmune asociada con trombosis vasculares venosas y abortos recurrentes. La admitieron como paciente por lo delicado de su embarazo y le dieron cita para hacerle un ultrasonido una semana después. Fue allí cuando le hicieron la prueba de SARS-CoV-2 y al día siguiente le llamaron para comunicarle el resultado. Paola cree que pudo haberse contagiado durante su primera estancia en el hospital.
Paola y su esposo estuvieron aislados durante los 14 días recomendados, en los que recibió una llamada diaria del personal médico del INPer para darle seguimiento a su caso y a su embarazo en curso. También le llamó una terapeuta del instituto, la maestra Ana Ibarra, para ofrecerle apoyo psicológico gratuito durante el aislamiento y hasta el nacimiento de su bebé. Pasada la infección, las llamadas con la psicóloga se redujeron a una cada tres semanas. “Es un buen acompañamiento; cuando platico con ella me desahogo y puedo hablar de mis preocupaciones y temores”, cuenta.
Ana Ibarra ya se dedicaba a ofrecer psicoterapia de grupo o individual a las pacientes embarazadas con algún trastorno mental o a aquéllas que enfrentan situaciones tan complicadas como duelo perinatal o depresión posparto. La pandemia la ha obligado a hacer las sesiones a distancia y a su lista de pacientes se han añadido las “mamás Covid”, a quienes atiende bajo un nuevo protocolo que se diseñó a raíz de la contingencia. La terapeuta cuenta que las mujeres infectadas suelen reaccionar con preocupación por el bienestar del bebé, pero también por la posibilidad de llevar el virus a casa: “Nuestra población vive con sus papás o con sus suegros y, muchas veces, sus familiares tienen diabetes”. La indicación de aislamiento es otro motivo de angustia, pues algunas de ellas tienen otros hijos, son madres solteras o necesitan salir a trabajar. El 100% de sus pacientes, dice Ibarra, ha expresado miedo y ansiedad por la actual situación económica, “porque ellas o sus parejas perdieron el empleo o disminuyó su ingreso”.
Un estudio realizado por la Universidad de Alberta, en Canadá, analizó el impacto de la pandemia en la salud mental de 900 mujeres embarazadas y madres con bebés menores a un año. La investigación mostró que el número de mujeres con síntomas de depresión materna aumentó de 15% a 41% y las que reportaron síntomas de ansiedad moderada o alta pasaron de 29% a 72%. En el área de psicología del INPer aún se encuentran en vías de procesar los datos que reportaron las mujeres con Covid-19, pero Ibarra asegura que, según su experiencia con sus pacientes, es evidente el aumento significativo de los síntomas de ansiedad y depresión. El objetivo de los distintos protocolos de intervención psicológica es ofrecer ayuda temprana y oportuna para tra-tar los problemas de salud mental, pues “si no se trata a las pacientes puede afectar toda la dinámica familiar, así como el cuidado del embarazo y la resolución del mismo”, dice la psicóloga.
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Respecto a los efectos fisiológicos del nuevo virus en una mujer embarazada, sucede lo mismo que con la población en general: pueden ir desde los cero síntomas hasta la muerte. Las dos primeras muertes maternas en México encendieron las alarmas. Sobre ellas habló el doctor Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, en su conferencia de prensa del 9 de abril. Comentó que una de las mujeres padecía hipertensión arterial, la otra, diabetes gestacional y ambas sufrían de obesidad mórbida. El funcionario lamentó los decesos e hizo hincapié en la susceptibilidad de este sector, relacionada con los cambios inmunológicos en el cuerpo de una futura madre.
Mario Rodríguez Bosch, jefe del departamento de Obstetricia en el INPer, explica: “Muchos elementos del feto y de la placenta son antígenos compatibles genéticamente con la mamá, pero otros corresponden al material genético del padre. Por lo tanto, si la mujer tuviera el sistema de defensas totalmente despierto, se desencadenaría una reacción de anticuerpos contra el feto. Esa tolerancia inmunológica que le da a la mujer el embarazo la hace más vulnerable a infecciones bacterianas o a virus de cualquier tipo”.
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, publicó en junio uno de los estudios más amplios hasta ahora, con datos de más de 91 412 mujeres con Covid-19 en edad reproductiva, de las cuales 8 207 estaban embarazadas. Los análisis estadísticos revelaron que un tercio de las embarazadas fue hospitalizado (31.5%), frente a 5.8% de las no embarazadas. Además, las primeras resultaron 50% más propensas a ser internadas en cuidados intensivos por el virus y 70% más propensas a requerir ventilación asistida. La tasa de mortalidad resultó, sin embargo, similar en ambos grupos, con 0.2%.
El análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina.
En México, de acuerdo con el informe epidemiológico de la semana 43, hasta el 19 de octubre del 2020 se registró un total de 6 761 embarazadas o puérperas con Covid-19, de las cuales, 153 perdieron la vida debido a la enfermedad. Es decir, una tasa de letalidad del 2.26%. Del total de fallecimientos, la mayoría se presentó en el tercer trimestre del embarazo (38.8 %) y en el puerperio (34.2%), y un porcentaje considerable de las mujeres que murieron presentaba al momento de la infección alguna de las siguientes comorbilidades: obesidad (17.8%), diabetes (8.6%), hipertensión (8.6%) o asma (4%). Durante la pandemia, los estados que han registrado el mayor número de muertes maternas son Ciudad de México (17), Estado de México (15), Tabasco (13), Baja California (11) y Sinaloa (10).
Hoy se sabe que la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2 ya es la primera causa de muerte materna en el país. Pero, además, como apunta Rodríguez Bosch, si se revisa la lista de causas de muerte materna es posible intuir que el virus podría estar involucrado en otros decesos catalogados de formas distintas. Hasta finales de octubre, la quinta causa era “probable Covid-19”, con 40 muertes, y la sexta causa, “enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio”, con 30 muertes; es decir, pacientes que fallecieron sin un diagnóstico claro. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud, la mortalidad materna ha tenido un incremento de 32.2% respecto al mismo periodo del 2019.
“Ésta es una situación que debe preocuparnos a todos los profesionales de la salud”, dice el ginecólogo-obstetra del INPer. “Si bien la mayoría de nuestras pacientes positivas no presentan síntomas, sí hay un porcentaje de mujeres embarazadas en las que se puede desarrollar una enfermedad grave”.
Además, los investigadores del instituto han encontrado que las embarazadas con Covid-19 son ligeramente más propensas a desarrollar enfermedades hipertensivas como la preeclampsia, una complicación del embarazo que se caracteriza por presión arterial alta, proteína en la orina y signos de daños en órganos como el hígado y los riñones. De acuerdo con los análisis estadísticos del hospital, 22% de las infectadas con SARS-CoV-2 presentó alguna enfermedad hipertensiva, frente a 16% del grupo de control. “La preeclampsia es una enfermedad placentaria y el departamento de patología del INPer ha encontrado cambios inflamatorios y trombóticos en las placentas infectadas con el virus”, explica Rodríguez Bosch. “Si la placenta está enferma (en este caso, por el virus), es obvio que se presenten con mayor frecuencia este tipo de padecimientos”.
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Una mujer embarazada de gemelos y con síntomas respiratorios llegó a urgencias del INPer en los inicios de la pandemia en México, referida por los especialistas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Allí le habían hecho una tomografía donde no aparecía el virus, así que la canalizaron al hospital materno. Cuando los médicos finalmente la revisaron, ya había muerto uno de los fetos de alrededor de 20 semanas de gestación. El segundo falleció un par de horas más tarde y el evento se catalogó como un aborto gemelar.
Sin embargo, el análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el nuevo coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina; es decir, que un feto puede infectarse en el útero si la madre está infectada de SARS-CoV-2, incluso si ella no presenta síntomas. “Esto no es nuevo”, dice la doctora María Yolotzin Valdespino Vázquez, jefa del departamento de patología del INPer. “En otros virus, como el zika, la mamá puede no estar enterada y el bebé tiene cambios severísimos asociados a la infección”.
Cuando ocurrió el aborto gemelar, los pocos artículos científicos que se habían publicado sobre el tema concluían que no había transmisión vertical o que no existían evidencias suficientes para comprobarla, pues los sujetos estudiados hasta ese momento eran, en su mayoría, neonatos negativos de madres positivas. Pero, en la evaluación microscópica que hizo el equipo de la doctora Valdespino por protocolo, se descubrió que la placenta y los dos fetos eran positivos a SARS-CoV-2; además, había indicios de inflamación en todos los órganos fetales: pulmones, corazón, riñón e hígado.
A partir de entonces, este departamento del INPer —conformado por 13 especialistas— ha evaluado más de 83 placentas de “mamás Covid” y ha encontrado la presencia del virus en 7% de las mismas. “Esto revela que es muy probable el paso del virus hacia la placenta. Sabemos que la placenta es un filtro: todo lo que pasa ahí repercute en la salud fetal y neonatal”, explica la médica y comenta que en las placentas infectadas con el nuevo coronavirus es muy evidente la afectación: son más pequeñas, presentan cambios en los tejidos, tienen trombosis (coágulos) y/o arterias tapadas. Además, en 38% de las placentas estudiadas se observó un daño vascular muy parecido al que desarrollan las mujeres con preeclampsia.
Valdespino cuenta que estos hallazgos y sus posibles implicaciones son preocupantes. En particular, hay inquietudes sobre los efectos potenciales de una infección de SARS-CoV-2 en el primer trimestre del embarazo, durante la organogénesis, el periodo en el que suelen desarrollarse las malformaciones congénitas. “Si una mamá es diabética y está descontrolada en ese periodo o si ocurre una infección, hay más riesgo de que el bebé tenga malformaciones”, explica la neonatóloga Alejandra Coronado.
La muerte de los gemelos en gestación no se atribuyó a la Covid-19, ya que la prueba de la paciente era un falso negativo, pero los resultados que se revelaron más tarde en el laboratorio abrieron una nueva línea de investigación que está en curso. “Para nosotros, fue el primer hallazgo de que sí puede haber complicaciones por el virus”, dice la infectóloga Isabel Villegas. “La embarazada puede estar asintomática, pero las afectaciones pueden estar sobre el embarazo, con partos pretérmino o posibles retrasos en el crecimiento del bebé. Si la infección pasa a la placenta, puede afectar al desarrollo y este virus lo estamos encontrando en todo el ambiente del feto”.
Sin embargo, todavía las evidencias son insuficientes.
Carolyn Coyne, una especialista en virología de la Universidad de Pittsburgh, se mostró optimista al respecto en una entrevista para la revista Science: “Si este virus fuese un patógeno devastador que causa malformaciones fetales en los primeros meses del embarazo, ya tendríamos casos muy claros en China”, donde surgieron las primeras infecciones. Esta publicación científica contactó con varios médicos obstetras chinos, quienes afirmaron que no han registrado casos de anomalías congénitas, pero advirtieron que los números son demasiado pequeños para ser concluyentes.
Como muchos de los fetos infectados, los datos también se encuentran en gestación.
Los especialistas en salud materna y neonatal del INPer saben que en los últimos nueve meses se han dado pasos significativos para entender mejor los mecanismos de acción del nuevo virus, pero aún falta mucho por saber. En el campo de la salud fetal, el conocimiento es incluso más limitado, ya que 95% de los estudios internacionales publicados se ha hecho con mujeres infectadas poco antes de parir. Además, faltan estudios de seguimiento a largo plazo. ¿Qué pasará con los fetos infectados en el primero o segundo trimestre de la gestación?; ¿pueden tener malformaciones o desarrollar otras enfermedades?; ¿es posible la reinfección de la madre durante el embarazo?; ¿cuál es el tratamiento que se dará a las embarazadas con Covid-19?; ¿podrá usarse en ellas la vacuna como prevención? Todavía hay más preguntas que respuestas, que solamente la investigación científica y el tiempo podrán resolver.
El futuro de los bebés de la pandemia está por escribirse.
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Más de un millón de mujeres mexicanas ha dado a luz durante la crisis sanitaria. Los especialistas del Instituto Nacional de Perinatología, en la Ciudad de México, han hecho grandes esfuerzos para conocer mejor a su enemigo y descubrir cuáles podrán ser las consecuencias en los fetos y en los recién nacidos que se infectaron. Hoy se sabe que la enfermedad que provoca el SARS-CoV-2 es la primera causa de muerte materna en México. En el cuarto país con más muertes por Covid-19, éste es otro hospital trastocado por la pandemia.
Rolando Jiménez suele utilizar unas lupas que cuadruplican su visión para operar el sistema nervioso central de los humanos más pequeños: los bebés que pesan tan poco como 500 gramos y que nacieron con alguna malformación. Pero en tiempos de pandemia, con los casos de neonatos infectados de SARS-CoV-2, el neurocirujano pediatra no puede recurrir a esta herramienta ni a otras que le son habituales. Las lupas le estorban cuando lleva gafas plásticas y una careta sobre los anteojos, mientras que los endoscopios nasales pueden contaminarse e infectar todo el quirófano.
Cuando opera a un “bebé Covid”, Jiménez, de 40 años, debe interponer varias capas entre él y su diminuto paciente, lo que magnifica las dificultades: la visibilidad disminuye cuando se empañan las gafas; y la destreza manual —sello de su profesión— y la claridad mental no son las mismas con hasta tres pares de guantes y un par de cubrebocas que todo su equipo utiliza, acatando los protocolos.
El sudor fluye bajo el traje Tyvek, un mono impermeable que cubre al personal médico casi de pies a cabeza. Con vista nublada y dedos de látex, la enfermera instrumentista tiene que distinguir con el tacto las herramientas que antes reconocía de inmediato a la vista, como las pinzas Allis o Kelly, o las tijeras Mayo de puntas curvas o rectas. Jiménez respira hondo y se obliga a mantener la calma. Si se desespera, genera más calor, respira más rápido y empaña más sus lentes. Así que baja el ritmo para terminar de corregir con éxito la operación que le realiza al bebé prematuro que tiene delante.
Después de un par de horas de presión en los quirófanos del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer), cada miembro del equipo debe esperar su turno para quitarse con extremo cuidado sus prendas de protección personal: un médico, dos enfermeras, un neonatólogo y dos anestesiólogos. Lo hacen uno a uno para disminuir los riesgos, mientras otra enfermera les dicta los pasos a seguir. El primero es Jiménez, quien reconoce la importancia de que exista personal capacitado para guiar este proceso, tras el agotamiento físico y mental que representa una cirugía en las circunstancias actuales: “Llega un momento en que, si no tenías la preparación física o no la has adquirido en estos meses, ya no puedes pensar bien. Te empiezas a quitar todo como puedes y ése es el momento donde hay mayor riesgo de contagio. Aquí nos recuerdan todo, paso a paso”.
Primero hay que tomar gel antibacterial y distribuirlo por toda el área de las manos antes de quitarse los guantes externos, con movimientos lentos para no salpicar el virus. La acción de limpieza de manos se repite una y otra vez, antes de retirar y desechar cada elemento: gel antibacterial para quitarse la bata, más gel para los cubrezapatos, para los dos gorros, la careta y las gafas. Otra vez gel para quitar con cuidado el traje Tyvek y, de nuevo, para desechar el primero de los cubrebocas. Se mantiene sólo la mascarilla KN95 y se aplica gel para retirar poco a poco el último par de guantes, lavarse las manos con agua y jabón, y abandonar el área restringida.
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Los médicos y enfermeras hablan con orgullo del buen manejo de la pandemia que ha hecho este instituto público de salud materna y perinatal fundado en 1977, en un edificio color naranja de la colonia Lomas de Chapultepec, en la Ciudad de México, y que cuenta con más de mil 600 empleados. Su director, Jorge Arturo Cardona Pérez, decidió seguir al pie de la letra una de las recomendaciones tempranas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para combatir el SARS-CoV-2: “Pruebas, pruebas y más pruebas”. Y esto a pesar de la política que adoptó, desde el comienzo, la Secretaría de Salud —la mayor autoridad sanitaria mexicana—, que fue reservar las pruebas PCR para personas sospechosas de contagio.
Cardona tenía en mente una estrategia distinta y decidió buscar recursos por otras vías. Las pruebas se obtuvieron gracias al apoyo de un laboratorio privado y los equipos de protección personal fueron donaciones de organizaciones civiles como las Damas Voluntarias del INPer que, desde 1987, apoyan económica y moralmente a los pacientes del instituto: mamás y bebés de escasos recursos que atraviesan por embarazos de riesgo. El 21 de marzo, el médico directivo envió una circular a la comunidad hospitalaria en la que asumía la responsabilidad de cuidar la integridad de todos sus miembros. Un mes después, se puso en marcha un programa de tamizaje universal que consistía en buscar el virus de forma activa en todas las mujeres que ingresaran al hospital por una urgencia relacionada con su embarazo o para su resolución. El resultado de la prueba de cada paciente determina el área en la que será atendida.
Si la institución hubiese seguido la recomendación del gobierno mexicano, nunca habría descubierto que, entre abril y octubre, 25% de sus pacientes resultó positivo a la prueba de Covid-19 sin tener apenas síntomas. Es decir, que una de cada cuatro embarazadas era un foco de contagio silente, pues 90% de las infectadas resultó asintomática y esto, a pesar de que 80% de las mujeres que se atienden aquí tienen sobrepeso u obesidad. Algunas de las pacientes contagiadas sí presentaron síntomas leves, como tos, fiebre y dolor de cabeza, y las pocas que comenzaron a desarrollar una enfermedad grave fueron trasladadas a alguno de los centros Covid de la ciudad, pues el hospital de salud materna no cuenta con el equipo tecnológico necesario para atender estos casos.
La generación de datos y su análisis por departamentos de investigación especializados han servido para tomar nuevas decisiones sobre la marcha que no se podían haber contemplado en el primer plan de acción, redactado a finales de enero, cuando las noticias sobre el virus sólo llegaban de Wuhan, China. María Isabel Villegas Mota, jefa de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología, recuerda que en esos primeros meses existía muy poca información sobre los efectos del SARS-CoV-2 en el binomio mamá-bebé y que ella y su equipo calculaban recibir unos 50 pacientes con el virus durante toda la pandemia.
Para finales de octubre, habían recibido a más de 630 pacientes y se tuvieron que crear áreas Covid para atenderlos. Las instalaciones, los protocolos de atención y las capacitaciones al personal sanitario se han tenido que transformar día con día a partir de los conocimientos que se generan dentro y fuera de la institución. Villegas reconoce que todavía hay más preguntas que respuestas, pero sabe que la luz que arrojaron las pruebas ha permitido alumbrar nuevos caminos en la investigación de la salud materna y neonatal, en un país donde la Covid-19 ha matado a más de 90 mil personas y donde esta enfermedad ya se ha colocado como la primera causa de muerte materna.
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Allison, Diego, Monserrat: sus nombres, escritos en papel, están colocados en las incubadoras, sobre las que se balancean unas caretas plásticas miniatura. A los que no están profundamente dormidos los alimentan con leche materna enfermeras indistinguibles, enfundadas en sus trajes de batalla. Los que ya comieron hacen pequeños movimientos con sus manos y pies —conectados por cables a varios tipos de máquinas— y observan alrededor, como intentando descifrar dónde se encuentran.
Llegaron al mundo hace horas, días o semanas, pero la mayor parte de su tiempo han estado entre estos muros color durazno del tercer piso, donde antes era la zona para trabajos de parto y ahora es una de las áreas Covid para neonatos. Hay cerca de 10 cuartos distribuidos a ambos lados del pasillo y, al fondo, una frontera imaginaria que sólo atraviesan quienes se disponen a hacer la cuidadosa retirada del traje.
Estos bebés se contagiaron durante algún momento de su tratamiento hospitalario o desde el nacimiento; sin embargo, no todas las madres infectadas transmiten el virus al bebé. El INPer realizó un conteo con un pequeño grupo de 39 binomios mamá-bebé a los que se les aplicó la prueba PCR en las primeras 24 horas del nacimiento, y arrojó estos resultados: en 54% de los casos, la madre fue positiva y el bebé negativo; en 23%, la mamá y el neonato fueron positivos; y en otro 23%, ambos fueron negativos. En el área Covid de bebés hay algunos pacientes que ya no tienen el virus, pero permanecen allí mientras los tratan por otros padecimientos. Esos casos están señalados con un letrero que dice “negativo” junto a un ícono azul de corazón.
El personal de enfermería debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas. No pueden ir al baño, pues implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección, por lo que se ven forzados a usar pañal para adultos.
En cada habitación de esta unidad de cuidados intensivos e intermedios hay dos neonatos y una enfermera que no puede cargarlos, así que los atiende a través de los huecos de la incubadora y con tres pares de guantes. Ni los padres ni los abuelos pueden visitar a estos recién nacidos y muchos deben pasar largas temporadas en el hospital. La razón de esto último no es sólo el SARS-CoV-2, sino porque más del 65% de los bebés del instituto nace prematuro o con malformaciones congénitas complejas. Un chiquito lleva más de dos meses en la unidad, pues nació con los intestinos expuestos a causa de una gastrosquisis, un defecto de cierre en la pared abdominal. Algunos tienen malformaciones cerebrales o son tan prematuros que aún no pueden succionar ni deglutir. “Tenemos muchos pacientes de este tipo que nos llegan de todas partes del país”, explica la subdirectora de Neonatología, Irma Alejandra Coronado Zarco.
El aislamiento prolongado de estos bebés enfermos es uno de los mayores problemas: “Cuando nace un bebé, tiene que empezar a interactuar con su mamá y su papá para que todo vaya bien. Es la parte afectiva, pero también tiene implicaciones de salud que fisiológicamente podemos comprobar. La separación de la mamá del bebé genera niveles de estrés muy significativos en ambos y afecta todos los procesos de vínculo, incluida la lactancia: a una mamá que no ve a su bebé le cuesta más trabajo producir leche”, dice la doctora.
Mientras dan de alta a los “bebés Covid”, el mejor recurso que tiene la familia son las videollamadas. En ellas, el médico les informa a los padres de la evolución de su hijo y les permite hacer contacto visual, al menos a través de la pantalla.
Coronado cuenta que sólo hay una excepción a la restricción de visitas: cuando los médicos saben que un bebé tiene problemas muy graves y que no serán capaces de darle más allá de un tratamiento paliativo. En esos casos, se ha permitido entrar a los padres con equipo de protección personal para despedirse y, en algunos casos, celebrar un bautizo oficiado por los médicos. “Para todos es muy importante ese momento, el único que van a poder tener para interactuar. Una mamá que no ve a su bebé antes de que fallezca tiene duelos mucho más complicados”, dice la neonatóloga, convencida de que “no se debe permitir que la Covid-19 obstaculice el trato digno para estos seres humanos tan vulnerables”.
No existen evidencias suficientes para afirmar que el coronavirus provoque una enfermedad grave en los bebés: “Hasta ahora no podemos decir que un bebé se haya puesto muy mal o haya fallecido por el virus. Nosotros más bien atendemos a pacientes muy graves que, además, han tenido Covid”, dice la especialista. Los datos de la Secretaría de Salud revelan que el segmento más joven de la población, el que va de los cero a los cuatro años, es uno de los menos afectados por el nuevo virus, si se compara con otros segmentos de edad. Hasta el 23 de octubre se registraron en México 160 muertes por esta causa en niños menores de cuatro años. Pero Coronado también apunta que, a partir de los análisis estadísticos del INPer, se han encontrado correlaciones significativas en los bebés con Covid respecto a un grupo de control de bebés negativos. Por ejemplo, los primeros tienden a requerir más tiempo de hospitalización: 44% de los neonatos positivos estuvo hospitalizado siete o más días, mientras que 86% de los bebés del grupo negativo estuvo internado entre uno y dos días. Los bebés positivos también tienen mayores probabilidades de ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (10%) y de presentar comorbilidades respiratorias como hipertensión pulmonar (11%).
Otro hecho que ha sorprendido a la comunidad es que la tasa de contagio en sus recién nacidos es una de las más altas reportadas en la bibliografía médica: 42.3% de los bebés sometidos a la prueba resultó positivo. Hay que tomar en cuenta que no se analiza a todos los neonatos del instituto: sólo a los hijos de madres positivas, a los que presentan síntomas o a los que han estado en contacto con personal médico contagiado durante la atención hospitalaria. Con el personal médico y de enfermería sucede algo similar: sólo se analizan los casos sospechosos y la positividad entre ellos también ronda el 40%.
Todos los especialistas consultados, sin embargo, explican que estas cifras son resultado de la búsqueda intencionada del virus y coinciden en que la misma resulta fundamental. “Tenemos la tranquilidad de saber que estamos haciendo lo correcto, porque estamos diagnosticando el padecimiento y eso nos permite prevenirlo también”, dice la infectóloga Isabel Villegas. El SARS-CoV-2 es un enemigo que, si no lo ves, no lo puedes enfrentar de manera apropiada. La única manera de dar atención de calidad es poder hacer pruebas.
Villegas cuenta que uno de los retos a los que se enfrentó en los primeros días de la pandemia fue aplicar las pruebas PCR en los bebés más pequeños y frágiles de México; tanto ella como los enfermeros y los médicos residentes temían insertar un hisopo de algodón en la nasofaringe de esos seres minúsculos. “La naricita del bebé se tapa completamente con el puro cotonete y es peligroso. Teníamos que probar otra cosa”, admite la especialista. Así que ella y su compañera, la doctora Cecilia Helguera Reppeto, jefa del departamento de Inmunobioquímica, se propusieron buscar nuevas técnicas menos agresivas para los chiquitos. Una vez que las doctoras descubrieron la efectividad de las muestras rectales y de carrillos (el interior de las mejillas), hicieron va-rios videos para mostrar el procedimiento paso a paso a sus compañeros.
Si bien el INPer no ha registrado hasta ahora muertes maternas ni neonatales por Covid-19, la pandemia ha trastocado la vida de los pacientes y del personal sanitario. En especial, del personal de enfermería en las áreas Covid, que debe hacer turnos de hasta ocho horas continuas sin comer ni beber un solo líquido. Tampoco pueden ir al baño, pues esto implicaría perder tiempo y desechar todo un equipo de protección personal (traje Tyvek, gafas, guantes, cubrebocas), por lo que muchos de ellos se ven forzados a usar un pañal para adultos. La subdirectora de Enfermería, Alejandra Antonio Rosales, explica que las enfermeras rotan sus turnos y saben que un día antes de atender pacientes con el virus deben prepararse con hidratación e ingesta de proteínas.
En tiempos normales, Antonio Rosales está a cargo de 523 enfermeras y enfermeros que trabajan en todas las áreas del hospital. Pero, con la llegada de la pandemia, la plantilla se redujo a poco más de 300 personas, ya que muchas pertenecían a grupos vulnerables y fueron enviadas a casa en los primeros meses. De las que se quedaron, más de 100 se habían contagiado a finales de agosto, lo que provocó una reducción aún mayor del personal y un aumento considerable del estrés. “Esto nos ha llevado a un desgaste emocional terrible, a situaciones de crisis emocionales muy fuertes”, cuenta la segunda jefa de Enfermería.
Por un lado, dice, sufren el agotamiento físico propio del trabajo dentro de las áreas Covid: “Los médicos entran, realizan cirugía, ven que no hace falta nada y salen. Los neonatólogos revisan a los bebés, dan indicaciones y abandonan el área. Pero las enfermeras se quedan con los pacientes por largos periodos de tiempo”. Por otro lado, está la carga emocional: “Muchas han perdido a sus parejas, hijos o hermanos por el virus y, en ocasiones, no los vuelven a ver después de dejarlos en áreas hospitalarias. Es una situación compleja”.
Quienes enferman y se recuperan regresan temerosos al trabajo: “Dos de ellas estuvieron hospitalizadas, a punto de intubar, y llegaron sumamente vulnerables, con secuelas como insomnio, depresión y cuadros de ansiedad muy fuertes”. En estos casos se les permite tener un periodo de adaptación en otras áreas antes de volver a colocarse un equipo de protección.
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El silencio y la calma reinan en los pasillos administrativos del INPer. La mayoría de las oficinas y las aulas para los médicos residentes lucen vacías a través de los cristales, pues se estableció un sistema de guardias para evitar aglomeraciones innecesarias. Las juntas de los directivos y las clases ahora se realizan por Zoom, y los médicos investigadores trabajan desde casa. Con la contingencia, se cerraron las puertas cristalinas que resguardan el vestíbulo, donde se encuentra un mural alusivo a la maternidad que creó el artista potosino Alejandro Reyna. Las pacientes entran ahora por la puerta de consultas externas, en la calle Montes Urales, y los empleados, por la zona de urgencias, en la calle Vosgos. Todos, sin excepción, deben pasar por los filtros sanitarios establecidos para el control del virus.
El ajetreo sucede en el resto del edificio: ropería, cocina, consultorios médicos, zonas hospitalarias. Urgencias fue el primer espacio en convertirse en área Covid y el único que estaba contemplado en el comienzo de la pandemia: había apenas unas cuantas camas y algunos cuneros. Ahora, allí se atiende a las mamás contagiadas y las camas de urgencias pasaron al mezanine. Esta conversión híbrida ha continuado a lo largo de los meses: crearon tres áreas de “bebés Covid” y, en el segundo piso, una zona de transición donde permanecen las pacientes que esperan los resultados de su prueba PCR para ser atendidas en el área correspondiente.
En el Banco de Leche Humana hay cierto ánimo festivo ya que, a pesar de la pandemia —o quizá, gracias a ella— se rompieron los récords de donaciones de leche, con la que se alimenta a los lactantes hospitalizados. Silvia Romero Maldonado, coordinadora de este departamento, cuenta que abril fue uno de los meses más bajos, con 50 litros recibidos, por lo que el instituto lanzó una campaña de difusión para llegar a más mujeres puérperas de la Ciudad de México. La campaña fue un éxito, pues en julio se donaron 187 litros de leche y en agosto, más de 200. “Las mamás se dieron cuenta de que, al estar en casa con su bebé, producían más leche: la naturaleza es así”, dice.
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La prueba de Covid-19 que le hicieron a Paola Huerta, una mujer de 30 años que pidió no revelar su nombre real, resultó positiva cuando tenía 13 semanas de embarazo. Su primera reacción fue de incredulidad: ella y su esposo habían seguido la recomendación de quedarse en casa y habían cerrado temporalmente su negocio, una paletería en Xochimilco. Después, se sintió ansiosa y con miedo: aunque se encontraba bien, sin síntomas respiratorios ni de ningún tipo, no había dejado de escuchar malas noticias sobre el virus. A pesar de todo, la Covid-19 no era en ese momento su mayor preocupación. “Para mí, fue la cereza en el pastel, lo que me faltaba”, cuenta.
Un par de semanas antes de ese diagnóstico, Paola llegó a urgencias del INPer por indicación de su ginecólogo. Había tenido un sangrado y le empezaba a doler la pierna justo como suele doler una trombosis, que es la formación de coágulos de sangre en los vasos sanguíneos; un dolor parecido a cuando perdió al feto de 11 semanas de su primer embarazo. En el hospital la diagnosticaron con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, una enfermedad autoinmune asociada con trombosis vasculares venosas y abortos recurrentes. La admitieron como paciente por lo delicado de su embarazo y le dieron cita para hacerle un ultrasonido una semana después. Fue allí cuando le hicieron la prueba de SARS-CoV-2 y al día siguiente le llamaron para comunicarle el resultado. Paola cree que pudo haberse contagiado durante su primera estancia en el hospital.
Paola y su esposo estuvieron aislados durante los 14 días recomendados, en los que recibió una llamada diaria del personal médico del INPer para darle seguimiento a su caso y a su embarazo en curso. También le llamó una terapeuta del instituto, la maestra Ana Ibarra, para ofrecerle apoyo psicológico gratuito durante el aislamiento y hasta el nacimiento de su bebé. Pasada la infección, las llamadas con la psicóloga se redujeron a una cada tres semanas. “Es un buen acompañamiento; cuando platico con ella me desahogo y puedo hablar de mis preocupaciones y temores”, cuenta.
Ana Ibarra ya se dedicaba a ofrecer psicoterapia de grupo o individual a las pacientes embarazadas con algún trastorno mental o a aquéllas que enfrentan situaciones tan complicadas como duelo perinatal o depresión posparto. La pandemia la ha obligado a hacer las sesiones a distancia y a su lista de pacientes se han añadido las “mamás Covid”, a quienes atiende bajo un nuevo protocolo que se diseñó a raíz de la contingencia. La terapeuta cuenta que las mujeres infectadas suelen reaccionar con preocupación por el bienestar del bebé, pero también por la posibilidad de llevar el virus a casa: “Nuestra población vive con sus papás o con sus suegros y, muchas veces, sus familiares tienen diabetes”. La indicación de aislamiento es otro motivo de angustia, pues algunas de ellas tienen otros hijos, son madres solteras o necesitan salir a trabajar. El 100% de sus pacientes, dice Ibarra, ha expresado miedo y ansiedad por la actual situación económica, “porque ellas o sus parejas perdieron el empleo o disminuyó su ingreso”.
Un estudio realizado por la Universidad de Alberta, en Canadá, analizó el impacto de la pandemia en la salud mental de 900 mujeres embarazadas y madres con bebés menores a un año. La investigación mostró que el número de mujeres con síntomas de depresión materna aumentó de 15% a 41% y las que reportaron síntomas de ansiedad moderada o alta pasaron de 29% a 72%. En el área de psicología del INPer aún se encuentran en vías de procesar los datos que reportaron las mujeres con Covid-19, pero Ibarra asegura que, según su experiencia con sus pacientes, es evidente el aumento significativo de los síntomas de ansiedad y depresión. El objetivo de los distintos protocolos de intervención psicológica es ofrecer ayuda temprana y oportuna para tra-tar los problemas de salud mental, pues “si no se trata a las pacientes puede afectar toda la dinámica familiar, así como el cuidado del embarazo y la resolución del mismo”, dice la psicóloga.
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Respecto a los efectos fisiológicos del nuevo virus en una mujer embarazada, sucede lo mismo que con la población en general: pueden ir desde los cero síntomas hasta la muerte. Las dos primeras muertes maternas en México encendieron las alarmas. Sobre ellas habló el doctor Hugo López-Gatell, subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, en su conferencia de prensa del 9 de abril. Comentó que una de las mujeres padecía hipertensión arterial, la otra, diabetes gestacional y ambas sufrían de obesidad mórbida. El funcionario lamentó los decesos e hizo hincapié en la susceptibilidad de este sector, relacionada con los cambios inmunológicos en el cuerpo de una futura madre.
Mario Rodríguez Bosch, jefe del departamento de Obstetricia en el INPer, explica: “Muchos elementos del feto y de la placenta son antígenos compatibles genéticamente con la mamá, pero otros corresponden al material genético del padre. Por lo tanto, si la mujer tuviera el sistema de defensas totalmente despierto, se desencadenaría una reacción de anticuerpos contra el feto. Esa tolerancia inmunológica que le da a la mujer el embarazo la hace más vulnerable a infecciones bacterianas o a virus de cualquier tipo”.
El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), de Estados Unidos, publicó en junio uno de los estudios más amplios hasta ahora, con datos de más de 91 412 mujeres con Covid-19 en edad reproductiva, de las cuales 8 207 estaban embarazadas. Los análisis estadísticos revelaron que un tercio de las embarazadas fue hospitalizado (31.5%), frente a 5.8% de las no embarazadas. Además, las primeras resultaron 50% más propensas a ser internadas en cuidados intensivos por el virus y 70% más propensas a requerir ventilación asistida. La tasa de mortalidad resultó, sin embargo, similar en ambos grupos, con 0.2%.
El análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina.
En México, de acuerdo con el informe epidemiológico de la semana 43, hasta el 19 de octubre del 2020 se registró un total de 6 761 embarazadas o puérperas con Covid-19, de las cuales, 153 perdieron la vida debido a la enfermedad. Es decir, una tasa de letalidad del 2.26%. Del total de fallecimientos, la mayoría se presentó en el tercer trimestre del embarazo (38.8 %) y en el puerperio (34.2%), y un porcentaje considerable de las mujeres que murieron presentaba al momento de la infección alguna de las siguientes comorbilidades: obesidad (17.8%), diabetes (8.6%), hipertensión (8.6%) o asma (4%). Durante la pandemia, los estados que han registrado el mayor número de muertes maternas son Ciudad de México (17), Estado de México (15), Tabasco (13), Baja California (11) y Sinaloa (10).
Hoy se sabe que la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2 ya es la primera causa de muerte materna en el país. Pero, además, como apunta Rodríguez Bosch, si se revisa la lista de causas de muerte materna es posible intuir que el virus podría estar involucrado en otros decesos catalogados de formas distintas. Hasta finales de octubre, la quinta causa era “probable Covid-19”, con 40 muertes, y la sexta causa, “enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio”, con 30 muertes; es decir, pacientes que fallecieron sin un diagnóstico claro. De acuerdo con los datos de la Secretaría de Salud, la mortalidad materna ha tenido un incremento de 32.2% respecto al mismo periodo del 2019.
“Ésta es una situación que debe preocuparnos a todos los profesionales de la salud”, dice el ginecólogo-obstetra del INPer. “Si bien la mayoría de nuestras pacientes positivas no presentan síntomas, sí hay un porcentaje de mujeres embarazadas en las que se puede desarrollar una enfermedad grave”.
Además, los investigadores del instituto han encontrado que las embarazadas con Covid-19 son ligeramente más propensas a desarrollar enfermedades hipertensivas como la preeclampsia, una complicación del embarazo que se caracteriza por presión arterial alta, proteína en la orina y signos de daños en órganos como el hígado y los riñones. De acuerdo con los análisis estadísticos del hospital, 22% de las infectadas con SARS-CoV-2 presentó alguna enfermedad hipertensiva, frente a 16% del grupo de control. “La preeclampsia es una enfermedad placentaria y el departamento de patología del INPer ha encontrado cambios inflamatorios y trombóticos en las placentas infectadas con el virus”, explica Rodríguez Bosch. “Si la placenta está enferma (en este caso, por el virus), es obvio que se presenten con mayor frecuencia este tipo de padecimientos”.
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Una mujer embarazada de gemelos y con síntomas respiratorios llegó a urgencias del INPer en los inicios de la pandemia en México, referida por los especialistas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Allí le habían hecho una tomografía donde no aparecía el virus, así que la canalizaron al hospital materno. Cuando los médicos finalmente la revisaron, ya había muerto uno de los fetos de alrededor de 20 semanas de gestación. El segundo falleció un par de horas más tarde y el evento se catalogó como un aborto gemelar.
Sin embargo, el análisis posterior de la placenta y de los fetos arrojó resultados inesperados y trajo consigo la primera pista de que el nuevo coronavirus sí puede transmitirse de forma vertical intrauterina; es decir, que un feto puede infectarse en el útero si la madre está infectada de SARS-CoV-2, incluso si ella no presenta síntomas. “Esto no es nuevo”, dice la doctora María Yolotzin Valdespino Vázquez, jefa del departamento de patología del INPer. “En otros virus, como el zika, la mamá puede no estar enterada y el bebé tiene cambios severísimos asociados a la infección”.
Cuando ocurrió el aborto gemelar, los pocos artículos científicos que se habían publicado sobre el tema concluían que no había transmisión vertical o que no existían evidencias suficientes para comprobarla, pues los sujetos estudiados hasta ese momento eran, en su mayoría, neonatos negativos de madres positivas. Pero, en la evaluación microscópica que hizo el equipo de la doctora Valdespino por protocolo, se descubrió que la placenta y los dos fetos eran positivos a SARS-CoV-2; además, había indicios de inflamación en todos los órganos fetales: pulmones, corazón, riñón e hígado.
A partir de entonces, este departamento del INPer —conformado por 13 especialistas— ha evaluado más de 83 placentas de “mamás Covid” y ha encontrado la presencia del virus en 7% de las mismas. “Esto revela que es muy probable el paso del virus hacia la placenta. Sabemos que la placenta es un filtro: todo lo que pasa ahí repercute en la salud fetal y neonatal”, explica la médica y comenta que en las placentas infectadas con el nuevo coronavirus es muy evidente la afectación: son más pequeñas, presentan cambios en los tejidos, tienen trombosis (coágulos) y/o arterias tapadas. Además, en 38% de las placentas estudiadas se observó un daño vascular muy parecido al que desarrollan las mujeres con preeclampsia.
Valdespino cuenta que estos hallazgos y sus posibles implicaciones son preocupantes. En particular, hay inquietudes sobre los efectos potenciales de una infección de SARS-CoV-2 en el primer trimestre del embarazo, durante la organogénesis, el periodo en el que suelen desarrollarse las malformaciones congénitas. “Si una mamá es diabética y está descontrolada en ese periodo o si ocurre una infección, hay más riesgo de que el bebé tenga malformaciones”, explica la neonatóloga Alejandra Coronado.
La muerte de los gemelos en gestación no se atribuyó a la Covid-19, ya que la prueba de la paciente era un falso negativo, pero los resultados que se revelaron más tarde en el laboratorio abrieron una nueva línea de investigación que está en curso. “Para nosotros, fue el primer hallazgo de que sí puede haber complicaciones por el virus”, dice la infectóloga Isabel Villegas. “La embarazada puede estar asintomática, pero las afectaciones pueden estar sobre el embarazo, con partos pretérmino o posibles retrasos en el crecimiento del bebé. Si la infección pasa a la placenta, puede afectar al desarrollo y este virus lo estamos encontrando en todo el ambiente del feto”.
Sin embargo, todavía las evidencias son insuficientes.
Carolyn Coyne, una especialista en virología de la Universidad de Pittsburgh, se mostró optimista al respecto en una entrevista para la revista Science: “Si este virus fuese un patógeno devastador que causa malformaciones fetales en los primeros meses del embarazo, ya tendríamos casos muy claros en China”, donde surgieron las primeras infecciones. Esta publicación científica contactó con varios médicos obstetras chinos, quienes afirmaron que no han registrado casos de anomalías congénitas, pero advirtieron que los números son demasiado pequeños para ser concluyentes.
Como muchos de los fetos infectados, los datos también se encuentran en gestación.
Los especialistas en salud materna y neonatal del INPer saben que en los últimos nueve meses se han dado pasos significativos para entender mejor los mecanismos de acción del nuevo virus, pero aún falta mucho por saber. En el campo de la salud fetal, el conocimiento es incluso más limitado, ya que 95% de los estudios internacionales publicados se ha hecho con mujeres infectadas poco antes de parir. Además, faltan estudios de seguimiento a largo plazo. ¿Qué pasará con los fetos infectados en el primero o segundo trimestre de la gestación?; ¿pueden tener malformaciones o desarrollar otras enfermedades?; ¿es posible la reinfección de la madre durante el embarazo?; ¿cuál es el tratamiento que se dará a las embarazadas con Covid-19?; ¿podrá usarse en ellas la vacuna como prevención? Todavía hay más preguntas que respuestas, que solamente la investigación científica y el tiempo podrán resolver.
El futuro de los bebés de la pandemia está por escribirse.
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