La mayor sinrazón de México ha sido la renuencia a anunciar que las mascarillas son la principal medida no farmacéutica para la contención de la pandemia. Hoy en día quien no usa una forma de cobertura facial o mascarilla está jugando con su propia vida y la de los demás. En un principio, entre los meses de marzo y abril de 2020, había un argumento detrás del escepticismo sobre el uso de mascarillas entre especialistas de salud pública. Ahora sabemos que los razonamientos de entonces no eran correctos, y que el gobierno tiene que corregir su política sanitaria y declarar obligatorio el uso de cubrebocas en todo lugar público, tanto abierto como cerrado. El Presidente debe dar un mensaje inequívoco a la nación y reconocer que se equivocó.
El uso de mascarillas o cubrebocas al inicio de la pandemia podía ser un tema legítimo de discusión. El temor desde el punto de vista de la estrategia gubernamental era que un consejo a la población sobre el uso de mascarillas hubiera tenido dos consecuencias graves que habrían dificultado la contención de la enfermedad. Por una parte, que una demanda generalizada por mascarillas hubiera generado desabasto para los hospitales y clínicas, que era donde más se necesitaban. Por otra parte, se temía que el uso de mascarillas pudieran minar los esfuerzos de distanciamiento social, creando la confianza falsa de que con el cubrebocas bastaba para evitar la transmisión. Estas dos consideraciones no tienen nada que ver con lo que muchos comentaristas sugieren venía de una terquedad machista del presidente de presentarse en público sin protección o de un arrogante sentido de invulnerabilidad. Quizá esos elementos también existieran, pero el tema fundamental era cómo responder a una enfermedad desconocida.
El primer temor de desabasto no estaba mal fundado, pues el propio mercado mundial no lograba abastecer de mascarillas —sobre todo las de estándar N95— con la rapidez necesaria. Cuando la oferta no logra mantenerse a la par de la demanda, naturalmente aumentan los precios. Y si se trata de un mercado regulado, en el que se busca preservar las mascarillas para el personal médico, surgen mercados negros, especuladores y todo tipo de prácticas perversas. Lo que el gobierno federal no contempló es que desde el principio existían sustitutos a las máscaras N95. Ninguno de éstos eran perfectos, pero aún con un nivel de protección mediocre, si se multiplica por las interacciones sociales, los tapabocas aún improvisados logran una efectividad mayor a la que los estudios técnicos sugerían.
CONTINUAR LEYENDONassim Nicholas Taleb y Zeynep Tufekci lo explicaron con claridad. Si se tiene una máscara poco efectiva, en la que digamos 50% del tiempo el virus pasa y logra infectar a quien la usa, parecería que no vale la pena usarla. Pero si dos personas están usando esa misma máscara poco efectiva, la probabilidad de infección se multiplica, 0.5 por 0.5, lo que significa una probabilidad de 0.25 de infectarse. Si todo mundo usa un cubrebocas, aunque sea poco efectivo, el contagio posible es mucho menor que lo que sugieren los estudios clínicos que miden las partículas que pasan por un material particular. Este es un elemento clave para entender el éxito de los países asiáticos como Japón o Taiwan en contener la epidemia antes de que verdaderamente se dieran contagios comunitarios. Y si bien la contención en China o Vietnam incluyó elementos más coercitivos sobre el libre movimiento de las personas y la protección de la privacía personal, en realidad las mascarillas jugaron un papel fundamental también ahí.
En los lugares donde no se podían conseguir el estándar médico N95, se conseguían mascarillas quirúrgicas. Y quien no lograba conseguir o no quería usar las mascarillas de los médicos, podía hacer fácilmente un cubrebocas de tela. Un paliacate, o cualquier tipo de cobertura resultaba mejor para contener el contagio que no usar ninguna barrera física a la dispersión del virus. Los diseñadores y las marcas de ropa crearon máscaras que podían convertirse en accesorios de moda, y los artesanos indígenas crearon hermosas piezas de tejidos vistosos. Pero todavía hasta el día de hoy el primer mandatario de México, igual que Jair Bolsonaro en Brasil y Donald Trump en Estados Unidos, se niega a usar una mascarilla (excepto cuando vuela en avión, en que las reglas de vuelo lo obligan a hacerlo).
La otra cosa que el gobierno federal no podía saber, en su estrategia de abasto de equipamiento hospitalario y del sistema de salud, era cuánto duraría la pandemia. Una vez que sabemos que las mascarillas de diversos tipos son una necesidad permanente —o por lo menos mientras no se tenga inmunidad generada por una vacuna efectiva—, la oferta mundial y la industria manufacturera nacional pueden asegurar que haya mascarillas suficientes, y si el mercado es competitivo, a precios razonables. El shock inicial de una demanda extraordinaria de máscarillas, enfrentando una oferta inelástica, es sólo temporal y se reemplaza por una oferta elástica y una demanda cambiante en el tiempo. Para un país que produce equipo médico de altísima calidad para los mercados mundiales, no hay una buena razón para no repartir o hacer mascarillas disponibles para todos.
Ahora, se ha hablado de la falta de evidencia sobre la efectividad. Durante los primeros meses no se llevaron a cabo experimentos controlados sobre el uso de mascarillas. Ante la posibilidad de que el cubrebocas pudiera salvar vidas, hubiera sido éticamente cuestionable crear un grupo de control, al que no se le ofreciera la posibilidad de usar una medida de contención disponible. Hubiera sido una barbaridad, por ejemplo, que en un hospital se le diera equipamiento a un grupo de médicos y enfermeras como grupo de tratamiento, y a otro se les negara como grupo de control. Hay procesos que son tan obvios que no requieren de un experimento. Antes que nada, el imperativo médico fue evitar hacer daño.
Pero prácticamente todos los estudios observacionales y los múltiples modelos matemáticos de simulación ofrecen resultados contundentes (ver recuadro). El debate científico hace tiempo que ya no es sobre si las mascarillas ayudan a contener la transmisión del virus, sino qué tan grande es el efecto. Si el efecto depende del uso correcto de la mascarilla cubriendo nariz y boca; o si una mascarilla re-usada o lavada puede tener la misma efectividad que cuando no se seca al sol; o si los cubrebocas caseros tienen suficiente efecto comparado con el estándar médico de una mejor opción (una N95). En unos meses tendremos además resultados de un experimento de campo con 40 000 personas en Guinea-Bissau. Como los países en Africa han sido tanto más efectivos en la contención de la pandemia, los resultados mostrarán efectos pequeños, no porque las máscaras no sirvan, sino porque la circulación del virus entre la población africana es muy reducida. Pero no cabe duda de que se encontrarán efectos.
La renuencia de las autoridades mexicanas a aceptar el uso de mascarillas también se relacionaba con otra creencia inicial respecto a los mecanismos de transmisión. Este es un tema un poco más complejo, que resultó también ser equivocado, y se relaciona con premisas falsas sobre el comportamiento social de las personas y la transmisión del virus. Se creía al principio que la mayor parte del contagio ocurría por gotas pequeñas (droplets) que quedaban depositadas en las superficies, y no por aerosoles que podían permanecer suspendidos en el aire por un tiempo prolongado. Y se creía que la mayor parte de los contagios ocurrían a través de personas sintomáticas, en los momentos en que tosían o estornudaban, o gritaban y cantaban, expulsando una gran cantidad de virus a las personas cercanas a ellos. Si la transmisión era por via de las gotas en lugares y superficies, lo más importante era, como lo indicaba la estrategia gubernamental, el lavado de manos, la limpieza de los lugares, la etiqueta en el estornudo y la sana distancia más allá del espacio que podía viajar una gota de saliva o mucosidad. Uno de los últimos trabajos académicos de Mario Molina, nuestro premio Nobel de química, antes de fallecer, fue justamente un estudio donde demostraba que el uso de tapabocas es esencial cuando la transmisión es por aerosoles.
El error social era pensar que las personas no entendían sobre su vulnerabilidad, cuando en realidad estaban conviviendo con el contagio y la muerte. Y en un mundo globalizado y con acceso a la información del resto del mundo, los mexicanos sabían que las mascarillas eran importantes, no obstante el mal ejemplo de su presidente. En el estudio ENSARS-COV-2 del Instituto Nacional de Salud Pública, se encontró que la mayor parte de los mexicanos (70%) espontáneamente mencionan el cubrebocas como la principal manera de protegerse del contagio. También entienden que el distanciamiento social, el lavado de manos, y las otras estrategias enfatizadas por el gobierno ayudan. Pero no existía sustitución, como el gobierno temía, entre el comportamiento de contacto personal y el uso de tapabocas. Las personas no estaban más propensas a descuidarse por el hecho de traer un tapabocas. De hecho, uno de los pocos estudios que se cuentan midiendo el comportamiento de distanciamiento social en las aceras de Venecia, muestra que quienes usan tapabocas también mantienen mayor distanciamiento.
La respuesta publica a la emergencia sanitaria enfrentó, desde el principio, la realidad reconocida por el gobierno de que la mayor parte de los mexicanos necesitaban trasladarse para trabajar y no podían realmente quedarse en casa. Ante una política social que optó por un conservadurismo fiscal inexplicable (y por no crear mecanismos de compensación de emergencia mediante transferencias no condicionadas en efectivo para quienes más sufrían por la pandemia), los mexicanos más pobres tuvieron que continuar sus actividades económicas. Un cubrebocas, aunque fuera un paliacate o un trapo casero, se convirtió en su única protección, voluntariamente adoptada, para tener algún control y agencia personal sobre la pandemia.
La otra dimensión un tanto sutil al inicio de la pandemia está relacionada con los contagios por asintomáticos. La razón por la que la estrategia de búsqueda de contactos prospectivos y retrospectivos es tan importante para la contención del virus se debe a que cada vez sabemos más sobre la manera en la que el virus se difunde entre la población, a través del comportamiento de grupos como estudiantes y jóvenes que tienden a presentar menos síntomas, pero no por ello dejan de contagiar a otros. Esa transmisión asintomática no se resuelve con Susana Distancia, que vale la pena recordar, no usa tapabocas.
Lo que pudo haber sido razonable hace unos meses ya no lo es. El uso de mascarillas con un cumplimiento estricto, y un uso correcto de las mismas, tiene que ser una de las mayores prioridades del gobierno mexicano en esta nueva etapa. Se puede empezar por ponerle una mascarilla a Susana Distancia y al Presidente. Que con el buen ejemplo refuercen un comportamiento social que ya está sucediendo, pero tiene que volverse universal. Y utilizar recursos del Estado para mejorar la calidad de las mascarillas que se usan, especialmente para los más pobres en las ciudades donde la epidemia no está controlada. Si los que tienen que trasladarse a sus trabajos pueden tener a su alcance mascarillas N95, como los médicos y enfermeras, podríamos proteger a algunos de los mexicanos más expuestos, y salvar miles de vidas.
Resultados de diez estudios académicos sobre uso de mascarillas y coberturas faciales
1. Estudio del premio Nobel de química, recientemente fallecido, Mario Molina, sobre la transmisión de COVID-19 por aerosoles y recomendación de uso de mascarillas y cubreboca como medida de protección determinante, ante la insuficiencia de las medidas de distanciamiento social, para proteger al público.
Renyi Zhang, Yixin Li, Annie L. Zhang, Yuan Wang, Mario J. Molina. 2020. «Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19» Proceedings of the National Academy of Sciences Jun 2020, 117 (26) 14857-14863; DOI: 10.1073/pnas.2009637117
2. Uso de mascarillas en la presencia de individuos asintomáticos es más efectivo que las medidas de distanciamiento social.
Adam Catching, Sara Capponi, Ming Te Yeh, Simone Bianco, Raul Andino. 2020. «Examining the Interplay between Face Mask Usage, Asymptomatic Transmission, and Social Distancing on the Spread of COVID-19.» doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.12.20173047
3. Comportamiento durante las protestas de Black Lives Matter al final de Mayo y Junio en Estados Unidos. No se encuentra evidencia en 315 ciudades de que la participación en esos eventos multiduniarios generara casos adicionales de contagio, aunque quienes participaron cambiaron radicalmente su distanciamiento social. Resultado nulo se debe al uso de mascarillas y cubre bocas.
Dhaval M. Dave, Andrew I. Friedson, Kyutaro Matsuzawa, Joseph J. Sabia, and Samuel Safford. 2020. «Black Lives Matter Protests, Social Distancing, and COVID-19» NBER Working Paper No. 27408
4. En contraste, este estudio de dieciocho manifestaciones y congregaciones de la campaña de Donald Trump, sin uso de máscarillas, estima un incremento de 30 mil casos y 700 muertes adicionales.
B. Douglas Bernheim, Nina Buchmann, Zach Freitas-Groff, Sebastián Otero. 2020. «The Effects of Large Group Meetings on the Spread of COVID-19: The Case of Trump Rallies» SIEPR Oct 2020 Working Paper 20-043.
5. Estudio de distanciamiento social en Venecia que muestra que las personas con mascarillas y cubre bocas mantienen, paradójicamente, mayor distancia.
Marchiori, M. 2020. COVID-19 and the Social Distancing Paradox: dangers and solutions. Preprint at https://arxiv.org/abs/2005.12446 (2020).
6. Dos estilistas en un salón de belleza en Missouri, usando cubre bocas de tela. 139 clientes expuestos, pero ningun caso confirmado sintomático. Para los 67 clientes con prueba de COVID-19, todos negativos.
Hendrix MJ, Walde C, Findley K, Trotman R. 2020. «Absence of Apparent Transmission of SARS-CoV-2 from Two Stylists After Exposure at a Hair Salon with a Universal Face Covering Policy — Springfield, Missouri», May 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:930-932. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6928e2externalicon
7. Reducción en la infección entre personal del navío USS Roosevelt de 80.8 a 55 por ciento. No obstante el espacio confinado y el contagio generalizado, aunque el uso de cubre bocas es auto-reportado.
Payne DC, Smith-Jeffcoat SE, Nowak G, et al. 2020. «SARS-CoV-2 Infections and Serologic Responses from a Sample of U.S. Navy Service Members – USS Theodore Roosevelt», April 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(23):714-721.10.15585/mmwr.mm6923e4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32525850external
8. Meta-análisis en The Lancet sobre los resultados de transmisión de virus entre personas con diversos tipos de mascarillas y cubre bocas. Ningún estudio encuentra efectos adversos, algunos no detectan efectos significativos, pero en general se detecta una reducción del riesgo relativo de contagio de entre 6 y 80 por ciento.
Derek K Chu, et al. 2020. «Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis», The Lancet, Volume 395, Issue 10242, 2020, Pages 1973-1987, ISSN 0140-6736, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9
9. Revisión de la evidencia sobre uso de coberturas fáciles hasta la fecha reportado en Nature
Lynn Peeples «Face masks: what the data say». Nature. 586, 186-189 (2020) doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02801-8
10. Estudio por medio de método de controles sintéticos encuentra entre 2 y 13 por ciento de reducción de transmisión con mandato de uso de mascarillas en Alemania. Existen estudios similares para Estados Unidos, aprovechando el desfase temporal en los mandatos de uso de mascarillas y cubre bocas.
Mitze T., Kosfeld R., Rode J., Wälde K. 2020. «Face Masks Considerably Reduce COVID-19 Cases in Germany: A Synthetic Control Method Approach». IZA – Institute of Labor Economics (Germany); 2020. ISSN: 2365-9793, DP No. 13319. http://ftp.iza.org/dp13319.pdf
